【文章內(nèi)容簡介】 期限，個別出院后二、三月回院隨訪指導(dǎo)病人功能、康復(fù)訓(xùn)練等的計劃沒有注明，缺病情轉(zhuǎn)歸分析。：病史過于簡單，邏輯性不強，起病及診治時間順序不連貫，不能詳細描述發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，有的不描述與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料，既往史、個人史、婚育史、家族史書寫不全。體格檢查只注意陽性體征的描述，遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征，重要的陰性體征忽略不描述較多見，個別病例檢查不全面、不仔細，漏查項目仍存在，該查的病理征不查，專科檢查書寫內(nèi)容太簡單，查體不準確，記錄有缺陷。輔助檢查不全，院外的輔助檢查不標明時間和單位，該查的不查。診斷方面主次不分，順序顛倒，有的診斷不全、不規(guī)范，診斷簡寫現(xiàn)象存在。標點符號錯誤比較多見，如無逗號、句號，一小黑點到底，逗號和句號、頓號和逗號混淆，使意義表達不淸或錯誤，引用藥名和病名不用引號等。：未在8小時內(nèi)完成。辨病辯證依據(jù)及西醫(yī)診斷依據(jù)不夠充分，個別的診斷依據(jù)甚至不能導(dǎo)致第一診斷，鑒別診斷內(nèi)容不確切，依據(jù)不充分，有的無鑒別診斷或?qū)憽盁o需鑒別”，診療計劃不全面，達不到診療規(guī)范要求，主要的診療措施未述及，如清創(chuàng)縫合等。使用中藥未寫明煎服法。：記錄不規(guī)范，沒按病歷的要求書寫，病程記錄內(nèi)容空洞，似記流水帳，缺乏對疾病的分析見解和邏輯性，病程記錄未及時書寫或書寫不全面，住院醫(yī)師查房記錄次數(shù)偏少，內(nèi)容簡單，無自己分析的意見。不能動態(tài)地反映疾病演變過程。不能及時全面的記錄病情變化，如體溫達39度，病程無記錄，各種重要的指標變化沒有治療計劃和動態(tài)觀察記錄，如血壓、血糖、尿酸等，各種重要檢查項目及病理報告結(jié)果未記錄，也無分析記錄。醫(yī)囑的修改或新下醫(yī)囑未記錄，或只記錄未闡述理由。各種檢查或治療手段未闡述執(zhí)行的理由，有的已執(zhí)行但未記錄過程或處理結(jié)果，以及檢查結(jié)果對診斷及治療的影響和改變。醫(yī)囑在隨病情治療變化中的改變，病程記錄中無具體記述，個別會診病程中不記錄會診意見，無結(jié)論或處理執(zhí)行情況，個別會診單中請會診部分空白。重要的病情變化或治療措施未記錄，對病情變化缺 威遠王氏醫(yī)院分析及相應(yīng)處理意見。三級查房不及時，流于形式，上級醫(yī)師不重視查房記錄質(zhì)量，不看記錄內(nèi)容即不負責(zé)任簽名，上彶醫(yī)師查房記錄較簡單，只做高度摡括，沒有詳實表達。使用中藥無用藥要點講解記錄，中藥方有改變時未及時撰寫處方，使用中藥特色療法記錄不具體，使用中成藥不進行辯證，個別病例理法方藥不一致，術(shù)前討論及各種討論內(nèi)容不全面，過于簡單，個別病例討論無主持人簽名，部分科室無術(shù)前討論，缺術(shù)后當天或術(shù)后連續(xù)3天上級醫(yī)師查房記錄。應(yīng)該討論的疑難危重病例不討論。各種協(xié)議書和申請單書寫過于簡單，記錄不全，個別病例有濫用抗生素現(xiàn)象，缺出院前一天病程記錄戓記錄中無上伋醫(yī)師意見或病情變化情況。出院小結(jié)中不描述拆線和刀口愈合情況。實習(xí)、進修及無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的試用期醫(yī)師寫的病程記錄無上級醫(yī)師簽名。告知義務(wù)記錄不全：病人私自離院，醫(yī)務(wù)人員不知。應(yīng)牢固樹立證據(jù)意識，及時記錄患者病情的發(fā)生、發(fā)展及治療經(jīng)過。：有的醫(yī)囑內(nèi)容不全，病重病人不下病重醫(yī)囑，有的沒有病理醫(yī)囑，醫(yī)囑修改不及時，如禁食醫(yī)囑未及時停止，手術(shù)、換藥等臨時醫(yī)囑無執(zhí)行者簽名。：常規(guī)檢查項目不全，必要的檢查不做，不按時間順序黏貼，個別醫(yī)生不黏貼，夾在病歷中極易丟失。有的有醫(yī)囑無相應(yīng)的檢查報告單。病程記錄中無對輔助檢查的申請意見分析。缺病危、病重、手術(shù)、麻醉、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療知情同意書，使用自費藥品、材料、檢查、治療等自費項目時缺患者或患者家屬簽字的同意書。醫(yī)患溝通過于形式化，缺與患者方實質(zhì)性、決定性溝通內(nèi)容的記錄，溝通文書中 也無患方對溝通內(nèi)容的認知和書面回答。針對以上檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，各位醫(yī)務(wù)人員要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士要嚴格把關(guān)，各級醫(yī)務(wù)人員要加強責(zé)任心，積極學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，提高技術(shù)素質(zhì)，嚴格執(zhí)行國家有關(guān)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范與管理制度》的要求書寫病歷，全面提高我院醫(yī)療水平。醫(yī)院今后將加大檢查力度，對不規(guī)范情況按照《威遠王氏醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度》對相應(yīng)科室每月進行醫(yī)療質(zhì)控扣分，對責(zé)任人進行相應(yīng)的處罰。希望各臨床科室認真整改，使我院醫(yī)療水平進一步提高。病歷質(zhì)量的持續(xù)改進是永恒的主題！醫(yī)療質(zhì)控辦公室2013年8月19日第四篇：鶴煤總醫(yī)院病歷書寫常見問題及改進措施鶴煤總醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷匯總及原因分析近期組織醫(yī)院質(zhì)控專家組對全院運行病歷書寫質(zhì)量進行檢查，現(xiàn)將病歷書寫中存在的問題總結(jié)如下，請有關(guān)人員在以后的病歷書寫工作中加以改進。一、病歷書寫基本要求方面：查運行病歷時發(fā)現(xiàn)不按時書寫病歷現(xiàn)象較為突出。（如：新入院病人入院記錄未在24小時內(nèi)完成、首次病程未在8小時內(nèi)完成，入院72小時內(nèi)務(wù)上級醫(yī)師查房等）語句表述順序顛倒，比如說：描述咽部癥狀，突然又插入了雙瞳孔對光反射檢查。二、入院記錄：主訴不規(guī)范：主訴描述簡單或錯誤，無法導(dǎo)出第一診斷。現(xiàn)病史過于簡單，邏輯性不強，起病及診治時間順序不連貫，不能詳細描述發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，有的不描述與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。既往史、個人史、婚育史、家族史書寫不全，或者前后矛盾。體格檢查不全面、不仔細，漏查項目仍存在，?？茩z查書寫內(nèi)容太簡單，個別科室的?？茩z查與主要診斷聯(lián)系不緊密或者無聯(lián)系。輔助檢查不全，院外的輔助檢查不標明時間和單位。粘貼復(fù)制較多，與病人實際情況不相符或者相矛盾。三、首次病程：格式內(nèi)容不規(guī)范（未歸納病例主要特點、擬診討論、詳細的診療計劃），粘貼復(fù)制現(xiàn)病史現(xiàn)象嚴重。鑒別診斷不到位診療計劃不全面，達不到診療規(guī)范要求，主要的診療措施未陳述。五、病程記錄：患者整個住院期間的病程記錄，包括上級醫(yī)師查房記錄幾乎雷同，記錄進行簡單的復(fù)制與粘貼。病程記錄不能及時全面的記錄病情變化，如體溫達39度，病程無記錄，各種重要檢查項目及病理報告結(jié)果未記錄，也無分析記錄，或者只做記錄不進行分析，沒有處理意見。各種檢查或治療手段未闡述執(zhí)行的理由，造成醫(yī)?？鄯?。個別會診病程中不記錄會診意見，無處理執(zhí)行情況。個別手術(shù)病例的手術(shù)名稱、手術(shù)經(jīng)過記錄出現(xiàn)前后不一致。出院診斷、出院記錄有漏項。原因分析：臨床工作繁重，內(nèi)科等一