【正文】 身份證、聯(lián)系電話多數(shù)空白，聯(lián)系人關(guān)系填寫錯誤，地址不能詳細(xì)到村，門診診斷與住院證不符，確診日期與病程不符，出院診斷填寫不全，損傷、中毒的外部因素填寫不詳細(xì)，院內(nèi)感染不填寫，輸血病人首頁不體現(xiàn)或填寫錯誤。病歷中必須有上級醫(yī)師簽字的地方未簽字，如死亡記錄、病例討論記錄、實習(xí)醫(yī)師書寫的病程記錄，各種知情同意書中的談話醫(yī)師簽字，手術(shù)記錄的主刀簽字，上級醫(yī)師查房記錄等。醫(yī)務(wù)科2014年10月9日第二篇：病歷書寫常見問題及改進(jìn)措施總（推薦）病歷書寫常見問題及改進(jìn)措施各臨床科室：近期醫(yī)療質(zhì)控辦對我院病歷書寫情況進(jìn)行了總結(jié)，目前我院病歷書寫質(zhì)量比以前有較大提高，格式已能達(dá)到要求，但個別人由于責(zé)任心差、技術(shù)素質(zhì)低等，仍在其病歷上留有不足，現(xiàn)將今年一季度病歷書寫中存在的問題總結(jié)如下，請有關(guān)人員在以后的病歷書寫工作中加以改進(jìn)。醫(yī)院今后將加大檢查力度，對不規(guī)范情況對相應(yīng)科室每月進(jìn)行績效扣分，加大對反復(fù)出現(xiàn)錯誤的處罰力度，對責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。1有的醫(yī)師以自己進(jìn)修醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)為根本標(biāo)準(zhǔn)，不遵照我院制定的標(biāo)準(zhǔn)來完成，屢次指出但絕不改正。因此三基、三嚴(yán)訓(xùn)練應(yīng)該貫穿于醫(yī)生一生行醫(yī)的整個過程中，而不是僅僅針對住院醫(yī)師。業(yè)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)有待進(jìn)一步提高。質(zhì)檢科人員檢查出的問題，雖然及時通知當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行了修改，但卻不能引起整個科室的警覺和反省，同樣的問題天天被查出，天天被改正，天天又重犯，不利于整體醫(yī)療質(zhì)量的提高。電子病歷不能及時進(jìn)行打印，上級醫(yī)師在查房過程中有時根本看不到各種記錄和醫(yī)囑，對一些錯誤和缺陷不能及時發(fā)現(xiàn)和修改。電子病歷使用還不熟練，個別醫(yī)師電腦知識欠缺，使用電子病歷不熟練，通過復(fù)制粘貼過去的病歷模版來完成病歷的書寫，應(yīng)付檢查，容易造成因修改不及時而導(dǎo)致出現(xiàn)的時間上的錯誤，癥狀與體格檢查不相符、標(biāo)點符號不點或者多點等現(xiàn)象。原因分析：臨床工作繁重，內(nèi)科等一些危重癥患者較多的科室，因為接待的患者年齡結(jié)果偏大，一個患者身上復(fù)合多種疾病，需要記錄的內(nèi)容較多，加上臨床工作較忙，容易造成漏簽名的現(xiàn)象。對一些特殊病種沒有明確復(fù)診的精確時間。出院醫(yī)囑內(nèi)容太簡單，未寫明出院帶藥藥名、用量、用法、療程、總量及用藥過程中需注意事項。出院診斷有漏填現(xiàn)象。有的有醫(yī)囑無相應(yīng)的檢查報告單。六、各種檢驗檢查單：常規(guī)檢查項目不全，必要的檢查不做，如三大常規(guī)。個別病例有濫用抗生素現(xiàn)象。應(yīng)該討論的疑難危重病例不討論，存在著應(yīng)付檢查的現(xiàn)象。術(shù)前討論及各種討論內(nèi)容不全面，過于簡單，個別病例討論主持人不簽名，個別病例無術(shù)前討論。個別會診病程中不記錄會診意見，無結(jié)論或處理執(zhí)行情況，個別會診單中會診醫(yī)師字跡書寫潦草，無法辨認(rèn)。醫(yī)囑的修改或新下醫(yī)囑未記錄，或只記錄未闡述理由?；颊哒麄€住院期間的病程記錄，包括科主任查房記錄、副主任醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄幾乎雷同，記錄進(jìn)行簡單的復(fù)制與粘貼，只改動了姓名，查房內(nèi)容一樣。上級醫(yī)師對診斷不復(fù)核簽名。診斷方面主次不分，順序顛倒，有的診斷不全、不規(guī)范。體格檢查只注意陽性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見，個別病例檢查不全面、不仔細(xì)，漏查項目仍存在，該查的病理征不查，專科檢查書寫內(nèi)容太簡單，個別科室的?？茩z查與主要診斷聯(lián)系不緊密或者無聯(lián)系。有些病歷書寫病史過于簡單，邏輯性不強，起病及診治時間順序不連貫，不能詳細(xì)描述發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，有的不描述與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。診療計劃不全面，達(dá)不到診療規(guī)范要求，主要的診療措施未陳述。鑒別診斷不與相類似的疾病做鑒別。?？茩z查與體格檢查有時相互矛盾，首次記錄與大病歷記錄相矛盾。如：用漢語拼音填寫。手術(shù)名稱、手術(shù)方式不填寫。門診診斷與住院證不符，確診日期與病程不符，出院診斷填寫不全。二、首頁：項目有空白不填現(xiàn)象，如身份證、聯(lián)系電話等。（如：新入院病人上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院48小時內(nèi)完成等）語句表述順序顛倒，比如說：描述胃脘部癥狀，中間突然又插入了呼吸癥狀，緊接著又回到了胃脘部。病歷中必須有上級醫(yī)師簽字的地方未簽字；要求患者或家屬需簽名的地方漏簽；各種知情同意書中的談話醫(yī)師簽字和患者簽字漏簽，手術(shù)記錄的主刀醫(yī)師漏簽字或者他人代簽。第一篇：病歷書寫常見問題及改進(jìn)措施總XXX醫(yī)院病歷書寫常見缺陷及原因分析結(jié)合2014年醫(yī)師節(jié)病歷評比及質(zhì)管科平時病歷檢查，現(xiàn)將病歷書寫中存在的問題總結(jié)如下，請有關(guān)人員在以后的病歷書寫工作中加以改進(jìn)。一、病歷書寫基本要求方面：個別醫(yī)師簽字難辨，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)。查運行病歷時發(fā)現(xiàn)個別科室病歷書寫不及時。病歷順序整理不合乎規(guī)定。聯(lián)系人關(guān)系填寫錯誤，地址不能詳細(xì)到門牌號或者村。病歷首頁與住院記錄填寫的住院地址、出生地、出生時間不一致。疾病編碼填寫錯誤。三、首程：個別科室首次病程記錄體格檢查太過簡單，僅書寫四項生命體征，心肺腹未見異常就結(jié)束了。診斷依據(jù)不夠充分，個別的診斷依據(jù)甚至不能導(dǎo)致第一診斷，個別病例僅憑癥狀就做出診斷，而沒有深入追究診斷的硬指標(biāo)。個別鑒別診斷內(nèi)容不確切，依據(jù)不充分，有的無鑒別診斷或?qū)憽霸\斷明確，無需鑒別”。四、入院記錄：主訴不規(guī)范：冗長不精練；與最主要診斷銜接不夠緊密；發(fā)病的時限使用“多年、數(shù)天”等這樣的模糊字眼。既往史、個人史、婚育史、家族史書寫不全，或者前后矛盾。輔助檢查不全，院外的輔助檢查不標(biāo)明時間和單位，該查的不查。粘貼復(fù)制較多，與病人實際情況不相符或者相矛盾。五、病程記錄：查房記錄不能體現(xiàn)上級醫(yī)師的查房意圖。病程記錄不能及時全面的記錄病情變化，如體溫達(dá)39度，病程無記錄，各種重要檢查項目及病理報告結(jié)果未記錄，也無分析記錄，或者只做記錄不進(jìn)行分析，沒有處理意見。各種檢查或治療手段未闡述執(zhí)行的理由，有的已執(zhí)行但未記錄過程或處理結(jié)果。三級查房記錄流于形式，上級醫(yī)師不重視查房記錄質(zhì)量，不看記錄內(nèi)容，只管不負(fù)責(zé)任的簽名，無用藥要點講解記錄。個別手術(shù)病例的手術(shù)時間、術(shù)后首次病程時間，個別搶救記錄的搶救時間、用藥時間、宣布死亡時間順序出現(xiàn)邏輯錯誤。各種協(xié)議書和申請單書寫過于簡單，醫(yī)師告知義務(wù)和患者注意義務(wù)記錄不全，患者不簽字或者僅有患者簽字而沒有醫(yī)師的簽