兒科見習中的問題及病歷書寫-展示頁
2025-01-14 23:55本頁面
【正文】 各項記 錄都要客觀地、如實的反映病情和診 治經(jīng)過； 主訴、現(xiàn)病史描述記錄要采用年、月、日 用倒序法，由遠而近進行敘述； 例如：發(fā)熱、流涕 2天，間斷抽搐 1天 書寫要用醫(yī)學術(shù)語，不能用日常用語、土語； 例：胸悶（心里不舒服）、腹瀉（拉稀、鬧 肚）、鼻塞（鼻子不通氣） 病歷的首頁及每頁的眉頭要填寫姓名、年齡、 科別、床號、住院號； 要求在患兒入院后 24小時內(nèi)完成大病 歷，病歷完成后用正楷簽署全名； 病歷書寫完成后不能隨意涂改、剪貼、 偽造，不準選簡體字或外文代號、白 字，如肺結(jié)核（肺 TB）； 最后診斷要使用統(tǒng)一、確定的名稱，不 可自造、簡寫。 兒科病史的詢問、體格檢查和病歷書寫的格式與成人有所不同，了解兒科病史的詢問、體格檢查和病歷書寫的特點是每個醫(yī)學生必須掌握的一項基本技能。 書寫系統(tǒng)而完整的病歷是臨床醫(yī)生必須掌握的一項基本技能。 兒科病歷書寫與查體 一 病歷的定義及意義 定義：病歷是記載疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸 的醫(yī)療記錄。 ? 1990年代， WD基因被最終定位在 13號染色體的 13q14q21。 ? 1968年， Steinlieb和 Scheinberg通過深入研究認為青霉胺可以阻止 WD患者的神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟損傷，至今青霉胺仍是治療的一線用藥。 ? 1948年， Cuming使用 BAL（ Bristh AntiLewisite, Dimercaprol）治療 WD，因此， BAL是第一種治療 WD的藥物 . ? 1952年， Scheinberg和 Gitlin的研究中發(fā)現(xiàn) WD患者的銅藍蛋白（ Ceruloplasmin CP）減低，為 WD的診斷和發(fā)病機制的探討提供了新的思路。 規(guī)則，還是規(guī)則 ? 診斷標準 ? 治愈標準 ? 預后標準 ? 隨訪標準 Wilson’s disease ? 1912年， Kinnear Wilson最早系統(tǒng)的描述此病，表現(xiàn)為中樞系統(tǒng)退行性變伴隨肝硬化的綜合病癥。 E級：專家個人意見、個例報告 。 C級：有缺點的臨床試驗或分析性觀察性研究。 B級 : 從一項中等規(guī)模 RCT或由中等數(shù)量患者參與的小規(guī)模 Meta分析提供的證據(jù)，或從一項 RCT提供的證據(jù)。 ? 中國人的傳統(tǒng)醫(yī)學 ? 中國人的現(xiàn)代醫(yī)學 證據(jù)，還是證據(jù) ? 分為五級： A級 :從至少一項設(shè)計良好的大樣本隨機臨床試驗 (RCTs)或多個隨機臨床試驗的系統(tǒng)綜述 (包括 Meta分析 )中獲取的證據(jù)。 傳統(tǒng)醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學 ? 傳統(tǒng)醫(yī)學是以經(jīng)驗醫(yī)學為主，即根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗直覺或病理生理等來處理病人，根據(jù)經(jīng)驗和生物學知識閱讀教科書請教專家或閱讀雜志。 EBM強調(diào)醫(yī)師應(yīng)認真地深思熟慮地將目前所得到的最佳證據(jù)，用于對每一個病人進行健康服務(wù)時的決策。兒科見習的一些問題 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院兒科 循證醫(yī)學 循證醫(yī)學 (EvidenceBased Medicine, EBM)是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實踐 (臨床經(jīng)驗、臨床決策 )以及患者價值觀 (關(guān)注，期望，需求 )的結(jié)合。 EBM是運用最新、最有力的科研信息，指導臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預后估計和最安全有效的治療方法來治療病人。使我們提供的醫(yī)療服務(wù)建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上。 ? 現(xiàn)代醫(yī)學模式是在經(jīng)驗醫(yī)學的同時強調(diào)循證醫(yī)學在仔細采集病史和體格檢查基礎(chǔ)上，要求臨床醫(yī)師進行有效的文獻檢索，運用評價臨床文獻的正規(guī)方法，發(fā)現(xiàn)最有關(guān)和正確的信息，最有效地應(yīng)用文獻即證據(jù)，根據(jù)證據(jù)解決臨床問題，制定疾病的預防措施和治療措施。 從至少一項 “ 全或無 ” 高質(zhì)量隊列研究中獲取的數(shù)據(jù)，且必須滿足下列要求：用傳統(tǒng)方法治療，全部患者死亡或治療失敗，而用新的療法后有部分患者存活或治愈 (如結(jié)核病、腦膜炎的化學治療或心室顫動的除顫治療 )；用傳統(tǒng)方法使許多患者死亡或治療失敗，而用新療法無一死亡或失敗病例 (如用青霉素治療肺炎球菌感染 )。也可從高質(zhì)量非隨機分組觀察治療結(jié)果以及設(shè)計較好的隊列病例研究數(shù)據(jù)和病例對照研究。 D級：系列病例分析和質(zhì)量較差的病例對照研究。 醫(yī)學？技術(shù)還是文化？ ? To cure sometimes, to relieve often, to fort always ? 鐫刻在撒拉納克湖畔 (Saranac Lake)的E． L． Trudeau醫(yī)師的銘言。 ? 1921年， Hall將此病定名為 Hepatolenticular degeration。 ? 1956年， Walshe開始應(yīng)用青霉胺治療 WD。
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