兒科見習(xí)中的問題及病歷書寫(編輯修改稿)
2025-02-01 23:55 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 時會笑、說話等，對學(xué)齡兒童應(yīng)詢問學(xué)習(xí)情況。） 預(yù)防接種史：預(yù)防接種的種類、時間、 次數(shù)和效果。有無不良反應(yīng)。 生活史：生活是否有規(guī)律，居住條件， 個人衛(wèi)生，戶外活動，有否飼養(yǎng)寵物。 （五）既往史： 既往的健康情況：以前患過那些疾病， 有沒有與本次疾病相同或類似的疾病； 如：現(xiàn)患兒出現(xiàn)高熱抽搐史，應(yīng)詢問以 前有無高熱驚厥史 急性傳染病或地方病史、傳染病接觸史 ； 外傷、手術(shù)、中毒、輸血、藥物過敏史。 （六）家族史： ? 家族成員尤其是直系親屬及密切接觸者的健康情況； ? 有無家族性或遺傳性疾?。? ? 父母是否近親婚配，同胞健康情況； ? 家庭經(jīng)濟情況，生活環(huán)境。 五、體格檢查 （一）小兒體格檢查的特點 小兒查體不合作，往往哭鬧，因此要學(xué)會一邊逗一邊問一邊查體。有時還可以給孩子一個小玩具以分散患兒的注意力。 檢查時的體位因年齡大小而不同。如嬰幼兒可讓家長抱著進行檢查，不必象成人一樣讓小兒機械的躺在床上，以免引起哭鬧和反抗。 檢查時用具和手要溫暖，手法要輕柔，動作要快。不應(yīng)隔著衣服盲目地檢查（比如肺部聽診時如果隔著衣服有時可以把聽診器頭與衣服摩擦產(chǎn)生的聲音誤認(rèn)為肺部羅音）。室溫較低時，僅暴露需要檢查的部位，且時間不要過長，以免著涼。 注意隔離操作：小兒尤其是新生兒免疫功能低下易感染，檢查前要洗手，聽診器要經(jīng)常消毒。 對危重者要邊搶救邊檢查。 檢查順序要靈活掌握。與成人不同。安靜時先檢查心肺聽診、心率、呼吸次數(shù)和腹部觸診等易受哭鬧影響的部位，一般在患兒開始接受檢查時進行；容易觀察的部位隨時查，如脊柱與四肢、淺表淋巴結(jié)等；有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。 （二）各項檢查方法 一般狀態(tài)：在患兒不注意的情況下首先進行望診。發(fā)育（體格、智力發(fā)育）、營養(yǎng)狀況、體位、直立或行走時姿勢、面部表情、對周圍的反應(yīng)、眼神是否靈活等。根據(jù)這些可大致判斷小兒精神神志、發(fā)育營養(yǎng)情況以及病情輕重。 一般測量：包括 T、 P、 R、 BP、體 重、身長、頭圍、胸圍等 ①體溫：腋表：常采用。測表時間大于 5分鐘 肛表：較準(zhǔn)確，適用于病重和各年齡 組兒童。 ②脈搏、呼吸：脈搏和呼吸受活動的影響比較 大，應(yīng)在小兒安靜時進行。 脈搏：應(yīng)注意脈搏的速率、節(jié)律、強弱 呼吸：呼吸頻率、節(jié)律、深淺。 各年齡組小兒呼吸和脈搏（次數(shù) /分鐘） 年齡 呼吸 脈搏 呼吸：脈搏 ＜ 28天 40～ 45 120～ 140 1 ： 3 ＜ 1歲 30～ 40 130～ 110 1 ： 3～ 1 ： 4 1歲～ 25～ 30 100～ 120 1 ： 3～ 1 ： 4 4歲～ 20～ 25 80～ 100 1 ： 4 8～ 14歲 18～ 20 70～ 90 1 ： 4 ③血壓：袖帶寬度為上臂的 1/22/3，袖 帶過寬使測得值偏低，袖帶過窄 使測得值偏高。 不同年齡小兒的血壓正常值計算公式： 收縮壓 =（年齡 2） +80 mmHg 舒張壓 =收縮壓 2/3 mmHg 皮膚和皮下組織 望診：在明亮的自然光下進行，觀察皮膚 顏色，有無蒼白、黃染、出血點、 瘀斑、皮疹、色素沉著 、 水腫和硬 腫等。 觸診：觀察皮膚彈性、皮下脂肪的厚度及 充實度。 淋巴結(jié) 檢查全身淺表淋巴結(jié)有無腫大，如果有腫大應(yīng)描述它的部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、有無粘連、壓痛等。正常情況下在這些部位可觸及單個質(zhì)軟的黃豆大小的淋巴結(jié)，活動，無壓痛。檢查右側(cè)頸部淋巴結(jié)時頭應(yīng)轉(zhuǎn)向左，檢查左側(cè)時頭轉(zhuǎn)向右。 5 頭部 ①頭顱：注意大小、形狀、頭發(fā)、枕禿、前囟大小及緊張度 、后囟及顱縫、小嬰兒觸摸有無顱骨軟化血腫或顱骨缺損等。 正常嬰兒囟門平坦，顱內(nèi)壓增高時（如哭泣、腦膜炎、維生素 A中毒等）囟門飽滿，脫水時囟門下陷。 顱內(nèi)壓增高 ②面部：有無特殊面容、眼距寬窄、鼻梁 高低，兩側(cè)面部是否對稱，哭泣 時口角是否歪斜。 ③眼：眼裂大小，眼球活動情況，有無眼 瞼浮腫、紅腫、下垂、結(jié)膜充血、 鞏膜黃染、角膜有無潰瘍和渾濁、 瞳孔大小、形狀、對光反射等。 ④耳：觀察外耳的形狀，
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