兒科見習(xí)中的問題及病歷書寫(已修改)
2025-01-17 23:55 本頁(yè)面
【正文】 兒科見習(xí)的一些問題 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科 循證醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué) (EvidenceBased Medicine, EBM)是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實(shí)踐 (臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床決策 )以及患者價(jià)值觀 (關(guān)注，期望，需求 )的結(jié)合。 EBM是運(yùn)用最新、最有力的科研信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)和最安全有效的治療方法來治療病人。 EBM強(qiáng)調(diào)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真地深思熟慮地將目前所得到的最佳證據(jù)，用于對(duì)每一個(gè)病人進(jìn)行健康服務(wù)時(shí)的決策。使我們提供的醫(yī)療服務(wù)建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上。 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué) ? 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)直覺或病理生理等來處理病人，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和生物學(xué)知識(shí)閱讀教科書請(qǐng)教專家或閱讀雜志。 ? 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的同時(shí)強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)在仔細(xì)采集病史和體格檢查基礎(chǔ)上，要求臨床醫(yī)師進(jìn)行有效的文獻(xiàn)檢索，運(yùn)用評(píng)價(jià)臨床文獻(xiàn)的正規(guī)方法，發(fā)現(xiàn)最有關(guān)和正確的信息，最有效地應(yīng)用文獻(xiàn)即證據(jù)，根據(jù)證據(jù)解決臨床問題，制定疾病的預(yù)防措施和治療措施。 ? 中國(guó)人的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) ? 中國(guó)人的現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 證據(jù)，還是證據(jù) ? 分為五級(jí)： A級(jí) :從至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn) (RCTs)或多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述 (包括 Meta分析 )中獲取的證據(jù)。 從至少一項(xiàng) “ 全或無(wú) ” 高質(zhì)量隊(duì)列研究中獲取的數(shù)據(jù)，且必須滿足下列要求：用傳統(tǒng)方法治療，全部患者死亡或治療失敗，而用新的療法后有部分患者存活或治愈 (如結(jié)核病、腦膜炎的化學(xué)治療或心室顫動(dòng)的除顫治療 )；用傳統(tǒng)方法使許多患者死亡或治療失敗，而用新療法無(wú)一死亡或失敗病例 (如用青霉素治療肺炎球菌感染 )。 B級(jí) : 從一項(xiàng)中等規(guī)模 RCT或由中等數(shù)量患者參與的小規(guī)模 Meta分析提供的證據(jù)，或從一項(xiàng) RCT提供的證據(jù)。也可從高質(zhì)量非隨機(jī)分組觀察治療結(jié)果以及設(shè)計(jì)較好的隊(duì)列病例研究數(shù)據(jù)和病例對(duì)照研究。 C級(jí)：有缺點(diǎn)的臨床試驗(yàn)或分析性觀察性研究。 D級(jí)：系列病例分析和質(zhì)量較差的病例對(duì)照研究。 E級(jí)：專家個(gè)人意見、個(gè)例報(bào)告 。 醫(yī)學(xué)？技術(shù)還是文化？ ? To cure sometimes, to relieve often, to fort always ? 鐫刻在撒拉納克湖畔 (Saranac Lake)的E． L． Trudeau醫(yī)師的銘言。 規(guī)則，還是規(guī)則 ? 診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 治愈標(biāo)準(zhǔn) ? 預(yù)后標(biāo)準(zhǔn) ? 隨訪標(biāo)準(zhǔn) Wilson’s disease ? 1912年， Kinnear Wilson最早系統(tǒng)的描述此病，表現(xiàn)為中樞系統(tǒng)退行性變伴隨肝硬化的綜合病癥。 ? 1921年， Hall將此病定名為 Hepatolenticular degeration。 ? 1948年， Cuming使用 BAL（ Bristh AntiLewisite, Dimercaprol）治療 WD，因此， BAL是第一種治療 WD的藥物 . ? 1952年， Scheinberg和 Gitlin的研究中發(fā)現(xiàn) WD患者的銅藍(lán)蛋白（ Ceruloplasmin CP）減低，為 WD的診斷和發(fā)病機(jī)制的探討提供了新的思路。 ? 1956年， Walshe開始應(yīng)用青霉胺治療 WD。 ? 1968年， Steinlieb和 Scheinberg通過深入研究認(rèn)為青霉胺可以阻止 WD患者的神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟損傷，至今青霉胺仍是治療的一線用藥。 1982年， Walshe首次提出替代藥物曲恩汀治療 WD，目前作為青霉胺不耐受的替代藥物。 ? 1990年代， WD基因被最終定位在 13號(hào)染色體的 13q14q21。 ? 1993年， ATP7B基因被世界上 3個(gè)不同的研究小組（ Bull PC； Perukhin K； Yamaguchi Y）幾乎同時(shí)克隆。 兒科病歷書寫與查體 一 病歷的定義及意義 定義：病歷是記載疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸 的醫(yī)療記錄。它是臨床醫(yī)生通過對(duì) 病人進(jìn)行細(xì)致地問診和查體以后， 將搜集到的資料，進(jìn)行篩選、歸納、 整理后寫成的記錄。 書寫系統(tǒng)而完整的病歷是臨床醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)基本技能。 重要意義 （ 1）對(duì)患兒疾病的正確診斷和治療有重要 意義； （ 2）是對(duì)醫(yī)務(wù)人員診治疾病技術(shù)水平的評(píng) 估依據(jù)； （ 3）在醫(yī)療糾紛中，病歷是具有法律效力 的重要證據(jù)； （ 4）在教學(xué)和科研上，病歷是寶貴的資料 。 兒科病史的詢問、體格檢查和病歷書寫的格式與成人有所不同，了解兒科病史的詢問、體格檢查和病歷書寫的特點(diǎn)是每個(gè)醫(yī)學(xué)生必須掌握的一項(xiàng)基本技能。 二、病歷書寫的基本要求
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