【正文】 第一篇：病歷書寫制度病歷書寫制度一、病歷書寫應(yīng)用鋼筆（藍(lán)黑墨水），按規(guī)定內(nèi)容及格式由具備 職業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師記錄，要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，力求通順、簡練、準(zhǔn)確、完整、字跡清楚、整潔、避免涂改，不得顛倒、剪貼、粘、刮、涂，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)運(yùn)用要準(zhǔn)確。醫(yī)師簽名要簽全名，且簽名要工整、清晰可辨。二、嚴(yán)格病歷書寫。各科的病歷書寫，必須嚴(yán)格地按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)管理局下達(dá)的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范》所規(guī) 定的要求和內(nèi)容書寫。三、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可 以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照基本和手術(shù)分類名稱填寫。四、住院病歷書寫的基本要求： ⑴住院醫(yī)院要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓 名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、婚姻生育史、體 格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見…… 等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。⑵書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。⑶住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。⑷若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，由帶教住院醫(yī) 師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。⑸再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。⑹病員入院后，必須 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措 施，并記于病程記錄內(nèi)。⑺病程記錄（病程日歷）包括病情變化、檢查所見、鑒別診 斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施 行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄要及時(shí)記載，一 般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程 記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出 同意或修改意見并簽字。⑻科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng) 他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。⑼手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。⑽凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。⑾凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為 詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄 最后由科主任審查簽字。⑿各種檢查回報(bào)單位應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷 證明書亦應(yīng)附于病歷上。⒀出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立 隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。⒁死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死 亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病 理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病歷解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討 論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。⒂表格病歷要嚴(yán)格控制使用，現(xiàn)已有的必需的表格病歷，如平產(chǎn)、兒科掛床等。項(xiàng)目一定要齊全，統(tǒng)一按《醫(yī)療文書規(guī)范與 管理》執(zhí)行。五、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治 療內(nèi)容。第二篇：病歷書寫制度病歷書寫制度(一)、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。(二)、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。(三)、門診病歷的書寫要求:。病員的姓名、性別、年輕、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,并應(yīng)寫明“初診”字樣。,均應(yīng)填寫日期,急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。,應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。、診斷和處理意見并簽字。,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。(四)、住院病歷的書寫要求:,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等,由醫(yī)師書寫簽字。、整齊、準(zhǔn)確,要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成,急診應(yīng)即刻檢查填寫。,經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補(bǔ)充修改,住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。,必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見并簽字。,應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。,各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。第三篇：病歷書寫制度(一)病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫(yī)師應(yīng)簽全名。(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病句，以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按疾病和手術(shù)分類名稱填寫。(三)門診病歷的書寫要求：要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診’字樣。每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)力加填時(shí)間。請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初診意見在病歷上填寫清楚。被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)醫(yī)師寫住院證原因和初步印象診斷。門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。(四)住院病歷的書寫要求：并在病歷上寫明住院的新人院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求人院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄—般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字?？苾?nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師寫記錄并簽字。手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填人病程記錄內(nèi)。凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審