【正文】 核對。負(fù)責(zé)病案的回收、裝訂、上架調(diào)閱、查證、檢索工作。用北京標(biāo)準(zhǔn)時間24小時方法、阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫表示，如19891219，9：20。1死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成，要求保管好所有資料，不得丟失。病程日志應(yīng)詳細(xì)記載患者全部診治過程，危重或病情突然變化的病例應(yīng)隨時記錄，病情平穩(wěn)72小時后允許23天記錄1次病程日志；慢性患者允許5天（含休息日）記錄1次。病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負(fù)責(zé)。病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際（ICD10和ICD9CM3）標(biāo)準(zhǔn)或國內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)公布的命名填寫，對無中文譯名的公認(rèn)的綜合證，要寫英文全名。1各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。病程記錄—般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求人院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。第三篇：病歷書寫制度(一)病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫(yī)師應(yīng)簽全名。,各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。,應(yīng)做詳細(xì)記錄。(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。,均應(yīng)填寫日期,急診病歷應(yīng)加填時間。病員的姓名、性別、年輕、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。醫(yī)師應(yīng)簽全名。⒂表格病歷要嚴(yán)格控制使用，現(xiàn)已有的必需的表格病歷，如平產(chǎn)、兒科掛床等。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立 隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。⑾凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為 詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。請 他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。凡施 行特殊處理時要記明施行方法和時間。⑷若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，可由實習(xí)醫(yī)師書寫，由帶教住院醫(yī) 師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。診斷、手術(shù)應(yīng)按照基本和手術(shù)分類名稱填寫。醫(yī)師簽名要簽全名，且簽名要工整、清晰可辨。二、嚴(yán)格病歷書寫。四、住院病歷書寫的基本要求： ⑴住院醫(yī)院要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓 名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、婚姻生育史、體 格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見…… 等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。⑸再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。病程記錄要及時記載，一 般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。⑼手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。轉(zhuǎn)院記錄 最后由科主任審查簽字。⒁死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死 亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。項目一定要齊全，統(tǒng)一按《醫(yī)療文書規(guī)范與 管理》執(zhí)行。(二)、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。,應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。(四)、住院病歷的書寫要求:,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等,由醫(yī)師書寫簽字。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病句，以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按疾病和手術(shù)分類名稱填寫。間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診’字樣。門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)醫(yī)師寫住院證原因和初步印象診斷。病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。病員入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填人病程記錄內(nèi)。1出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。術(shù)擴(kuò)化療的診斷，首頁統(tǒng)一寫術(shù)后狀態(tài)。入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時內(nèi)完成。階段小結(jié)：第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成；以后每個月寫1次階段小結(jié)。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。1各種病歷記錄均應(yīng)按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳制定并下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》要求認(rèn)真書寫。查找再次入院的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)，提供疾病分析、有關(guān)統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)采集工作。嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。（4）嚴(yán)守病案資料保密制度。（7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。（4）下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還；尸體解剖；核對標(biāo)本；醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料）。（2）病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。按時向領(lǐng)導(dǎo)書面服務(wù)病案歸檔及管理情況。（3）院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。（5）醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，可提供復(fù)制材料。（2）對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報分管院長批準(zhǔn)后，可對其采取下崗培訓(xùn)，集中時間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計數(shù)據(jù)錯誤。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。接班者未到時，交班者不得離開崗位。六、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。護(hù)士部分一、醫(yī)師臨床科和急診科實行24小時值班制，門診及醫(yī)技科室的護(hù)理人員可實行白班制。未經(jīng)護(hù)士長同意，護(hù)士不得擅自調(diào)換班次。接班者未到時，交班者不得離開崗位。會后由護(hù)士長帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同查看病房，檢查病人病情及病房管理情況。九、各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數(shù)量、交通當(dāng)面交接，接班時發(fā)現(xiàn)問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。每周一次，傳達(dá)上級指示，本周各項制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)、研究和布置工作。百會：由住院部主任或護(hù)士長主持，全病房人員參加。適用于全體職工（含工勤人員）。對咨詢和所辦事宜不屬于自己職責(zé)范圍的，首問責(zé)任人應(yīng)主動告知并引其到其他工作人員解答辦理，并盡自己所能給予指導(dǎo)和幫助。對所發(fā)生的差錯事故應(yīng)定期討論，總結(jié)經(jīng)驗。負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。對借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。一、對于新招聘工作人員和臨時工上崗前必須進(jìn)行崗前教育和培訓(xùn)，對于在職職工調(diào)換工種時，也必須進(jìn)行轉(zhuǎn)崗前的教育，以便了解醫(yī)院和本崗工作情況，切實完成好本職工作。五、崗前教育的主要內(nèi)容介紹醫(yī)院的基本情況和有關(guān)規(guī)章制度。集體審核工作制度為加強(qiáng)醫(yī)院廉政建設(shè)，堅持勤儉辦院的方針，抵制各種不正之風(fēng)，對經(jīng)營活動過程實行集體審核，以保證醫(yī)院管理合法有效，保證國家財產(chǎn)完整安全，根據(jù)國