重視病歷書寫ppt課件(已修改)
2025-06-09 01:23 本頁(yè)面
【正文】 病歷書寫 彭小寧 概 述 ? 病歷 定義 ： 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。 ? 病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。 ? 病案： 歸入病案室的病歷，是患者住院的全部醫(yī)療、護(hù)理記錄及各種檢查報(bào)告單匯總而成的醫(yī)療檔案。 概 述 病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 2）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容； 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)； 4）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。 概 述 病歷書寫的種類： ? 住院病歷 完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。 門診病歷（包括急診病歷） 基本要求 ? ；描述系統(tǒng)性；書寫完整性 。 ? 2. 按時(shí)按質(zhì)完成書寫 。 新入院病人住院病歷由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫 完整病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫 ， 均應(yīng)在入院后 24小時(shí)內(nèi)完成 。 首次病程記錄必須由上級(jí)醫(yī)師即刻完成 。 ? 門診和急診危重病人應(yīng)即刻書寫，并隨時(shí)記錄搶救治療情況。 ? ， 項(xiàng)目完整 。 住院病歷格式和表格式 ? 統(tǒng)一漢字規(guī)格 。 基本要求 ? ， 字跡工整：統(tǒng)一漢字規(guī)格 ， 書寫正規(guī) 、 文字清楚簡(jiǎn)練 、 術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確 、 標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確 。所有記錄一律用藍(lán)或黑鋼筆書寫 ， 簽名清晰 ， 卷面整潔 。 ? ： 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員 、 試用期醫(yī)務(wù)人員書定的病歷應(yīng)經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱 、 修改并簽各 。 進(jìn)修人員認(rèn)定后書寫 。 病歷需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師用紅筆審閱修改并簽名 ， 以明確責(zé)任 ，修改病歷應(yīng)在 72小時(shí)內(nèi)完成 。 不得隨意將原記錄刪改 、 剪貼 、 涂擦 ， 不留空行或空頁(yè) 。 雙線劃錯(cuò)字 。 6，法律意識(shí)，尊重權(quán)利：按規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），需簽同意書。簽字如下：本人、法定代理人（不具備完全民事行為能力）、近親屬、關(guān)系人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、被授權(quán)的負(fù)責(zé)人。 門（急）診病歷 ? 內(nèi)容： ? 門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面） ? 病歷記錄本 ? 化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告） ? 醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 門（急）診病歷 ? 門診病歷首頁(yè) ? 姓名 、 性別 、 出生年月 、 婚姻 、 ? 民族 、 職業(yè) （ 工種 ） 、 工作單位 、 現(xiàn)住址 ? 藥物過(guò)敏史 ? 門診手冊(cè)封面 ? 姓名 、 性別 、 年齡 、 ? 工作單位 、 現(xiàn)住址 、 ? 藥物過(guò)敏史 門診病歷 ? 初診： 就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史，既往史、陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見、醫(yī)生簽名； ? 復(fù)診： 就診時(shí)間、科別、主訴、病史，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見、醫(yī)生簽名；三次不能確診的患者，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診 ? 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng) 具體到分鐘 。 ? 由接診醫(yī)師及時(shí)完成，搶救危重患者應(yīng)書寫搶救記錄。急診觀察室的患者應(yīng)書寫留觀期間的觀察記錄。 住院病歷要求及其內(nèi)容 ? : 姓名 、 性別 、 年齡 、 婚姻 、 民族 、 職業(yè) （ 工種 ） 、 出生地 、 現(xiàn)住址 、 入院日期 、 記錄日期 。 ? :就診的最主要癥狀 （ 或體征 ） 及其持續(xù)的時(shí)間 。 ? 特點(diǎn) :簡(jiǎn)明扼要 20個(gè)字 包括主要癥狀的性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間；癥狀按先后時(shí)間排列；與現(xiàn)病史和診斷相呼應(yīng) ? 1,因反復(fù)咳嗽，咯痰 22年，心悸、氣急、浮腫 2年，加重半月。 ? 2,因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫 22年，加重 2月余。 ? 3,因反復(fù)上腹痛 20年，加重 2月。 住院病歷要求及其內(nèi)容 ? :圍繞主訴記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生 、 發(fā)展經(jīng)過(guò)和診治情況 。 ? 1).起病情況 ? 2).主要癥狀： ? 3).病情發(fā)展與演變 : ? 4).伴隨癥狀 : ? 5).診療經(jīng)過(guò) : ? 6).一般情
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