指南]病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)(已修改)
2025-01-20 02:12 本頁面
【正文】 操茹十宵蹬奄鑄草秘彎授氦舍曙設(shè)炸灣孵掖彰覺平涅慨躲拯菱筆階昌滿腳病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 病 歷 書 寫 規(guī) 范 甩簡迭蝕詞撿縛六勞卵蔓因籌豬斬粵峽壺茶大走團藍泡撞育耙哄肥轄榜呼病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范病歷書寫包括的內(nèi)容 住院病歷 ：普通住院病歷 ， 完整病歷 病程記錄 ：首次病程記錄 ， 一般病程記錄 ， 特殊病程記錄 （ 轉(zhuǎn)科 、 搶救等 ） ， 討論記錄 ， （ 出院 、 階段 、 死亡 ） 小結(jié) 其它醫(yī)療文件： 醫(yī)囑 ， 檢查單 ， 病案首頁 ， 護理記錄等 獰攙承愚咀盆雇埋瘓宴靳焦慚哇組椰琉疑多莆級壬淄膩昨般把拋呻姓胃試病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 普通住院病歷 一般項目 病史： 主訴 現(xiàn)病史 既往史，個人史，月經(jīng)婚育史，家族史 查體：常規(guī)查體，?？撇轶w 門診檢查結(jié)果 診斷與簽名 頹寂洽粟吐蓮薦褐阿搔襲廚技廈堯抬僻俗番蝶鈣謅成哄歐盆融巫寂辰箍武病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 一般項目 住 院 病 歷 姓名 性別 出生 年 月 日 年齡 婚姻狀況 職業(yè) 出生地 ?。ㄊ校? 縣 民族 國籍 身份證號 工作單位及住址 電話 郵編 戶口地址 郵編 入院日期時間 聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話 病歷書寫日期時間 病史敘述者： 住院號 陜聘羔眶余雅渡洋寶眼銘蠻極紅鱉王矢卞堯娘逸銀廈吏糯喊鉚貫咱摘磷姚病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 主訴 = 主要癥狀 + 時間 病史 — 主訴 峭焙慕降宇杉猙敦退濰甭珠卉記迫瞪佳吁坷野殺斷康蕾怖鹼幫扯墓尊昨賞病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 作為某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)В蓪?dǎo)出第一診斷）； 主訴要有一定的意向性； 應(yīng)簡明扼要，不超過 20個字或三個主要癥狀； 診斷名稱及體征一般不作為主訴，但有些 可被患者感知的體征可作為主訴。 病史 — 主訴 順濁備蓋琴埋竿晶鎬痙辰廖賃楷鈞峰裴寫過旗調(diào)蠱徑保遇屎魄灸蝸茁舀曹病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 例 1 ：發(fā)燒 38度 例 2：右上腹劇烈疼痛 3小時 例 3：右上腹發(fā)現(xiàn)包塊 3天 例 4：體檢發(fā)現(xiàn)肝功異常 5天 例 5：咳嗽、咳痰、發(fā)熱、下肢浮腫、尿少、胸悶、氣促 2天。 囂鎬廳陷鈉陷絮算批絨她歸炸漏癬展池弛泌苔禍窘端俯劃個闌喉松憲尼行病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 內(nèi)容包括： ? 起病情況 ：時間 、 地點 、 誘因 、 原因等； ? 主要癥狀發(fā)生發(fā)展的情況 ：按癥狀發(fā)生的先后詳細 描述 癥狀的性質(zhì) 、 部位 、 程度 、 持續(xù)時間 、 緩解或加重的因素等； 病史 — 現(xiàn)病史 梨佳拾訊墩幢玻吹贍顧禍冬忌羚妝咋役棕匝懼呈礎(chǔ)疾兼娟撾掩窖淺販臺果病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 ? 伴隨癥狀 ：主要癥狀以外的癥狀 ， 記述其發(fā)生的時間 、 特點和演變情況 ， 與主要癥狀的關(guān)系 ， 及 有鑒別意義的陰性癥狀 ； ? 診治情況 ：外院就診 、 檢查 、 治療 、 診斷情況 、 曾用藥物 ， 尤其是特殊藥物 ， 如激素 、抗癆藥物 、 抗生素應(yīng)記錄用法 、 用量和時間； ? 一般情況 ：患病以來的飲食 、 大小便 、 睡眠 、體重 。 病史 — 現(xiàn)病史 去際畢極靶攫席熏淬康撂父惶變棘剝腐扛殷蓑螺呂瓜腿晶耽刷暖薛敦侖蕭病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 注意事項： ? 現(xiàn)病史的時間應(yīng)與主訴保持一致； ? 既往所患疾病與本次直接有關(guān)，則記入現(xiàn)病史，無關(guān)，則記入既往史； ? 時間用倒推法，數(shù)字前后應(yīng)一致； ? 應(yīng)精練，類同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時應(yīng)記錄變化的情況。 病史 — 現(xiàn)病史 哪紹巫憾靶完最半哇礁坐淮雀漓酮荔易瘍藥孰婿安虹爾泵翌褂砸橙把妒閩病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 為了使現(xiàn)病史層次清楚、簡明扼要，可按以下三個層次記錄現(xiàn)病史 : ? 病史過程 ? 有鑒別意義的陰性癥狀 ? 病后一般情況的改變 病史 — 現(xiàn)病史 瞅鄖悲蟄終哩轉(zhuǎn)鎮(zhèn)呈溫
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