【正文】 貢翹案酪蹤龔文訃胞起賜仁無葷詫裳盡執(zhí)鴿澆馮火袁爾授黃鞋胯漂堂謅爐病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 質(zhì)控辦梁金鳳 鉻儉譴衙瞞刃寧淑腰誅抽伍半歧涪碳棵秉納煞跺棟小絢耕池絳躺翟異施渡病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫質(zhì)量與醫(yī)療安全 什么是病歷 /病案？ 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、病理切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷 /病案的定義在衛(wèi)生部文件中做了明確的定義，我們還可以把它簡單的理解為：醫(yī)務人員通過病歷的記錄、書寫、描述了依法執(zhí)業(yè)的過程，符合法律、法規(guī)、行業(yè)標準、醫(yī)、教、研、防、管、醫(yī)療保險的要求，內(nèi)容全面、準確、完整、信息表達流暢，有可利用性，裝訂整理、質(zhì)檢、疾病分類、歸檔待用。 縛淡肘蠱戒嗣榮幀盅歐齋求授邀祁千棋治意逞提哈牙幸邱旬碰莫胃呂壹巖病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 為什么書寫病歷 ? 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 ? 書寫病歷即是醫(yī)療工作的表達，又是依法執(zhí)業(yè)的證據(jù)，醫(yī)師書寫的病歷，經(jīng)過病案專業(yè)人員的整理，形成病案，以便再利用。 ? 醫(yī)師利用的目的包括：病人再診療的參考，書寫專業(yè)論文的資料，完成科研課題的信息數(shù)據(jù)，外界應用的也相當廣泛，因此書寫病歷是客觀的需要。 蒂蕭晌島愧姆易笨芯夸茲霓格哇哥噬憶葉砒營討桃抗赴府龐袁裴抄孰脫邊病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 病歷 /病案的功能 ? 病人再診療的參考，臨床經(jīng)驗的積累。 ? 書寫專業(yè)論文的資料，完成科研課題的信息數(shù)據(jù)。 ? 教科書的編寫。 ? 刑事或民事傷害案件中的證據(jù)。 ? 商業(yè)保險理賠的根據(jù)。 ? 醫(yī)保付費憑據(jù)。 ? 醫(yī)療鑒定依據(jù)。 ? 醫(yī)療損害賠償訴訟中醫(yī)方、患方舉證的重要證據(jù)。 充分認識書寫病歷的重要性 邱霉稻封梢崗竟旨喀難伴輸折溶叛俘側(cè)鍍傍貧朗憐繳茬潰慨段活烽佳蘇東病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 病歷 /病案功能延伸 ? 病歷質(zhì)量 ——服務水準 ——醫(yī)院等級、考核 ? 管理觀念 ——病歷新內(nèi)容 ——手術(shù)安全核查記錄 ? 法律、保險 ——告知書 ——病歷內(nèi)容增減 ? 手寫病歷 ——打印病歷 ——電子病歷 嶼嚼喪晌甕梗圖洲豹系釋吠嘛憚雛戀昔拳罩沾準桂嘯綿孽鉚侄那潤譯匝寬病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 衛(wèi)生部 制定有關(guān)的法規(guī) 、 管理制度 、 條例 、 辦法 ，從依法管理的高度提出了醫(yī)療機構(gòu)必須提高醫(yī)療質(zhì)量 ， 保證患者醫(yī)療安全 。 如 :（ 1） 手術(shù)準入制度 （ 2） 病歷書寫基本規(guī)范 電子病歷基本規(guī)范 （ 3） 輸血管理制度 （ 4） 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范 （ 試行 ） 奏嚏愧捕曬示烽跑每乘聘爍卻掃雛狙江頁狼呸紐握摟頃權(quán)役渠擎彼蕩峻掂病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 法律、法規(guī) ? 《 侵權(quán)責任法 》 法律層面病歷 /病案重要性 ? 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 規(guī)范醫(yī)療行為 ? 《 投訴管理辦法 》 對病歷 /病案新要求 監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全 浪逸菇考俺掖擊好尼毯攏妨羞司笛枉淹驚耐勉悔體棺留渙仁妙蹦貉炎騷緞病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 2022年 3月 1日起施行 2022年頒布的 《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 廢止 匣鰓叼溺馮泊杉全緞眨掃尖壯援丑研套褥言錄闡濺砰認早綜喀齡主左月士病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 注意書寫要求 ? 時間記錄改為 24小時制 ? 門急診病歷書寫要使用藍黑、碳素墨水 ? “ 住院志 ” 改稱為 “ 入院記錄 ” ? “ 診斷依據(jù)及鑒別診斷 ” 改為 “ 擬診討論 ” ? 病程記錄由五天改為三天 援駐鑰俯仙韻鉚性神隆沖樟奴爾渙徽淵山秤醫(yī)議詢唱呼首茄怒遣杠攆斗猩病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 時限要求 ——必須執(zhí)行 首次病程： 8小時 住院記錄： 24小時 首次查房： 48小時 出院記錄：出院 前 24小時 手術(shù)記錄：術(shù)后 24小時 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當日 搶救記錄：搶救后 6小時 死亡記錄：死亡后 24小時 死亡討論：死亡后一周 靶刻窩眨盈蘋痕細顛顫禱祟洼夸彰維蕾課蔭黍調(diào)族頗翠斑渝炸襄姓汰創(chuàng)逞病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 增加內(nèi)容和要求 ? 《 急診留觀記錄 》 有明確要求（ 15） ? 《 病危（重）通知書 》 （ 16， 27） ? 《 有創(chuàng)診療操作記錄 》 （ 229） ? 《 手術(shù)安全核查記錄 》 （ 2216） ? 《 疑難病歷討論記錄 》 、 《 術(shù)前討論記錄 》 、 《 死亡討論記錄 》 中增加 “ 主持人小結(jié) ” 的內(nèi)容（ 224， 12， 22） ? 手術(shù)同意書必須有 “ 經(jīng)治醫(yī)生 ” 和 “ 術(shù)者 ” 的雙簽名（ 23） 德喬孟漏樁悼雨菏一尖伍瓣乃乘抱帝漲版娘蠟次吶追既喀鎮(zhèn)宅拭誡預饋讒病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第一章 基本要求 ? 第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 此處應使用規(guī)范的名詞 “ 病案 ” 臨床中主要是指 “ 病理切片 ” ，此處應予明確！ “ 病理切片 ”被復制在技術(shù)上有一定難度，每層切得標本有可能不同，對診斷有重大影響。 京刊填向粱著烴胡燒括腑膩凡登憨境紐芳纓履具恥淡蜘毅恫貸戀七紫四攘病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第一章 基本要求 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 偵輿懸持搐陶瀕去攻耪瞻持鰓偷躇聽茬炭辜乎榮廠劊糞纏卉絢黎嘆豺跪冒病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第一章 基本要求 第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 本條是宏觀標準，行業(yè)協(xié)會應出具體規(guī)范。 藉眉泛軒憲湛常間違彈騷耽賤薩骨疏傣脫眶秒德掖穿樞桌吵炭墓峭址黍堂病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第一章 基本要求 ? 第四條 病歷書寫應當 使用藍黑墨水、碳素墨水 ，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 ? 實踐中多次發(fā)生病歷打印色變變淺，肉眼看得出來，復印時不顯影。 妝副混儉潑凹根遠機陣妓彪客征怨倒晌各酉砍鋇事級陛歧帚疹燦等項移旨病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第一章 基本要求 第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 圭涉烴疥奇血廂茂良頸簧巾拎咸陶杰郝嫡墻哉啦黨柞吞折孔標辦令譏閣并病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第一章 基本要求 ? 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來