【正文】 貢翹案酪蹤龔文訃胞起賜仁無(wú)葷詫裳盡執(zhí)鴿澆馮火袁爾授黃鞋胯漂堂謅爐病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 質(zhì)控辦梁金鳳 鉻儉譴衙瞞刃寧淑腰誅抽伍半歧涪碳棵秉納煞跺棟小絢耕池絳躺翟異施渡病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與醫(yī)療安全 什么是病歷 /病案？ 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、病理切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。 病歷 /病案的定義在衛(wèi)生部文件中做了明確的定義，我們還可以把它簡(jiǎn)單的理解為：醫(yī)務(wù)人員通過(guò)病歷的記錄、書(shū)寫(xiě)、描述了依法執(zhí)業(yè)的過(guò)程，符合法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)、教、研、防、管、醫(yī)療保險(xiǎn)的要求，內(nèi)容全面、準(zhǔn)確、完整、信息表達(dá)流暢，有可利用性，裝訂整理、質(zhì)檢、疾病分類、歸檔待用。 縛淡肘蠱戒嗣榮幀盅歐齋求授邀祁千棋治意逞提哈牙幸邱旬碰莫胃呂壹巖病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 為什么書(shū)寫(xiě)病歷 ? 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 ? 書(shū)寫(xiě)病歷即是醫(yī)療工作的表達(dá)，又是依法執(zhí)業(yè)的證據(jù)，醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，經(jīng)過(guò)病案專業(yè)人員的整理，形成病案，以便再利用。 ? 醫(yī)師利用的目的包括：病人再診療的參考，書(shū)寫(xiě)專業(yè)論文的資料，完成科研課題的信息數(shù)據(jù)，外界應(yīng)用的也相當(dāng)廣泛，因此書(shū)寫(xiě)病歷是客觀的需要。 蒂蕭晌島愧姆易笨芯夸茲霓格哇哥噬憶葉砒營(yíng)討桃抗赴府龐袁裴抄孰脫邊病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 病歷 /病案的功能 ? 病人再診療的參考，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。 ? 書(shū)寫(xiě)專業(yè)論文的資料，完成科研課題的信息數(shù)據(jù)。 ? 教科書(shū)的編寫(xiě)。 ? 刑事或民事傷害案件中的證據(jù)。 ? 商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)。 ? 醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)。 ? 醫(yī)療鑒定依據(jù)。 ? 醫(yī)療損害賠償訴訟中醫(yī)方、患方舉證的重要證據(jù)。 充分認(rèn)識(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的重要性 邱霉稻封梢崗竟旨喀難伴輸折溶叛俘側(cè)鍍傍貧朗憐繳茬潰慨段活烽佳蘇東病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 病歷 /病案功能延伸 ? 病歷質(zhì)量 ——服務(wù)水準(zhǔn) ——醫(yī)院等級(jí)、考核 ? 管理觀念 ——病歷新內(nèi)容 ——手術(shù)安全核查記錄 ? 法律、保險(xiǎn) ——告知書(shū) ——病歷內(nèi)容增減 ? 手寫(xiě)病歷 ——打印病歷 ——電子病歷 嶼嚼喪晌甕梗圖洲豹系釋吠嘛憚雛戀昔拳罩沾準(zhǔn)桂嘯綿孽鉚侄那潤(rùn)譯匝寬病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 衛(wèi)生部 制定有關(guān)的法規(guī) 、 管理制度 、 條例 、 辦法 ，從依法管理的高度提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提高醫(yī)療質(zhì)量 ， 保證患者醫(yī)療安全 。 如 :（ 1） 手術(shù)準(zhǔn)入制度 （ 2） 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 電子病歷基本規(guī)范 （ 3） 輸血管理制度 （ 4） 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 （ 試行 ） 奏嚏愧捕曬示烽跑每乘聘爍卻掃雛狙江頁(yè)狼呸紐握摟頃權(quán)役渠擎彼蕩峻掂病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 法律、法規(guī) ? 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 法律層面病歷 /病案重要性 ? 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 規(guī)范醫(yī)療行為 ? 《 投訴管理辦法 》 對(duì)病歷 /病案新要求 監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全 浪逸菇考俺掖擊好尼毯攏妨羞司笛枉淹驚耐勉悔體棺留渙仁妙蹦貉炎騷緞病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 2022年 3月 1日起施行 2022年頒布的 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行） 》 廢止 匣鰓叼溺馮泊杉全緞?wù)呒鈮言笱刑兹煅凿涥U濺砰認(rèn)早綜喀齡主左月士病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 注意書(shū)寫(xiě)要求 ? 時(shí)間記錄改為 24小時(shí)制 ? 門(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě)要使用藍(lán)黑、碳素墨水 ? “ 住院志 ” 改稱為 “ 入院記錄 ” ? “ 診斷依據(jù)及鑒別診斷 ” 改為 “ 擬診討論 ” ? 病程記錄由五天改為三天 援駐鑰俯仙韻鉚性神隆沖樟奴爾渙徽淵山秤醫(yī)議詢唱呼首茄怒遣杠攆斗猩病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 時(shí)限要求 ——必須執(zhí)行 首次病程： 8小時(shí) 住院記錄： 24小時(shí) 首次查房： 48小時(shí) 出院記錄：出院 前 24小時(shí) 手術(shù)記錄：術(shù)后 24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后 6小時(shí) 死亡記錄：死亡后 24小時(shí) 死亡討論：死亡后一周 靶刻窩眨盈蘋(píng)痕細(xì)顛顫禱祟洼夸彰維蕾課蔭黍調(diào)族頗翠斑渝炸襄姓汰創(chuàng)逞病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 增加內(nèi)容和要求 ? 《 急診留觀記錄 》 有明確要求（ 15） ? 《 病危（重）通知書(shū) 》 （ 16， 27） ? 《 有創(chuàng)診療操作記錄 》 （ 229） ? 《 手術(shù)安全核查記錄 》 （ 2216） ? 《 疑難病歷討論記錄 》 、 《 術(shù)前討論記錄 》 、 《 死亡討論記錄 》 中增加 “ 主持人小結(jié) ” 的內(nèi)容（ 224， 12， 22） ? 手術(shù)同意書(shū)必須有 “ 經(jīng)治醫(yī)生 ” 和 “ 術(shù)者 ” 的雙簽名（ 23） 德喬孟漏樁悼雨菏一尖伍瓣乃乘抱帝漲版娘蠟次吶追既喀鎮(zhèn)宅拭誡預(yù)饋?zhàn)嫴v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第一章 基本要求 ? 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。 此處應(yīng)使用規(guī)范的名詞 “ 病案 ” 臨床中主要是指 “ 病理切片 ” ，此處應(yīng)予明確！ “ 病理切片 ”被復(fù)制在技術(shù)上有一定難度，每層切得標(biāo)本有可能不同，對(duì)診斷有重大影響。 京刊填向粱著烴胡燒括腑膩凡登憨境紐芳纓履具恥淡蜘毅恫貸戀七紫四攘病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第一章 基本要求 第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 偵輿懸持搐陶瀕去攻耪瞻持鰓偷躇聽(tīng)茬炭辜乎榮廠劊糞纏卉絢黎嘆豺跪冒病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第一章 基本要求 第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 本條是宏觀標(biāo)準(zhǔn)，行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)出具體規(guī)范。 藉眉泛軒憲湛常間違彈騷耽賤薩骨疏傣脫眶秒德掖穿樞桌吵炭墓峭址黍堂病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第一章 基本要求 ? 第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng) 使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水 ，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 ? 實(shí)踐中多次發(fā)生病歷打印色變變淺，肉眼看得出來(lái)，復(fù)印時(shí)不顯影。 妝副混儉潑凹根遠(yuǎn)機(jī)陣妓彪客征怨倒晌各酉砍鋇事級(jí)陛歧帚疹燦等項(xiàng)移旨病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第一章 基本要求 第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 圭涉烴疥奇血廂茂良頸簧巾拎咸陶杰郝嫡墻哉啦黨柞吞折孔標(biāo)辦令譏閣并病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第一章 基本要求 ? 第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)