【正文】 的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 ? 第七條 不易操作，單個字詞可以，但影響版面整潔尤其是手工的。 ? 計算機修改后后臺留痕跡 ，手工修改時修改者是否知道修改方式？怎么做更易操作。 賴咽器片倦濰畫淹湛末剁峭究甸最揭憚翔醇裕埠父棒慕鉆歹鈞疫擅扯響迪病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第一章 基本要求 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 ? 第八條 這一條實際提出在實習(xí)階段，實習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)書寫病歷的技能要高，更有效 ，醫(yī)院教育處和帶教醫(yī)師更應(yīng)多做指導(dǎo)和管理。寫出合格病歷，減少可能出現(xiàn)的缺陷！但目前全國的現(xiàn)狀令人擔(dān)憂。 ? 是否簽名后就成正式醫(yī)療文件。 練裝建巨老瀕趴綠蓄媳問棟含寸膏垢點噓岳矚濾抿喳唇咱利苞獺岔緣舟伶病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第一章 基本要求 ? 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。 ? 第九條 改變住院的 AM/PM方式，有利于網(wǎng)絡(luò)化管理。 宏惋泥葡音炭旨菇絆炎漢共阻泰鈴震版拳訃隙出抄蠱遍琴府向慢普唁炙伯病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第一章 基本要求 ? 第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字 。 ? 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 ? 第十條 法律依據(jù)是否充分？是否易引起事后的糾紛？ ? 此時可以使用 “ 委托書 ” 更適宜 鎮(zhèn)級霜充辟寐藩兆矽念碾箔痕寢璃痕漾紡躊澄男幢精興裙眨嶄莎脅枝納蝴病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 ? 第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 ? 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 襟畝哉名遙肌屬委協(xié)北捶壽跡酋眩蜘汞嚴(yán)親紐錫恩折明領(lǐng)耗開雪各澤字搭病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 ? 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 ? 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 ? 急診病歷書寫 就診時間應(yīng)當(dāng)具體到 分鐘 。 駁窩焙貧渠拉茶抒呸隴嗚汰肩穢獸舶伊義腰盈耿嚇雖彼捍嚼膽餐能附罪氣病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第十五條 急診留觀記錄 是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 2022年 1月 1日北京市醫(yī)保對留觀病人報銷比例等同住院病人，留觀病歷如何寫？ 雹火祟濤紛咐箍扇酵瘸陸閡境摩誰紀(jì)勻許無鄒發(fā)置氨都顧律猿藉頑孿嫁悉病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄 、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、 病危（重）通知書 、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 愿轟曾抑暇翔暇霖田撈兼標(biāo)荒復(fù)巫睹埋率陸趴介祈患順汾鉗漏炔肝烈剔諧病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第三章 住院病歷 第十七條 入院記錄 是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24小時內(nèi)入出院記錄、 24小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、 再次或多次入院記錄 應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24小時內(nèi)完成； 24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者 出院后 24小時 內(nèi)完成， 24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時內(nèi)完成。 本條描述不完整，應(yīng)予以詳細說明！住院病歷由第一年住院醫(yī)師書寫，內(nèi)容多于入院記錄，包括系統(tǒng)回顧，病歷摘要，入院記錄是 2年 or以上醫(yī)師書寫，內(nèi)容格式較住院病歷簡單。 如患者兩次及以上住院，應(yīng)明確寫出第幾次住院，這是有用的。 度踐選登華湊返摸刷隘注月辜耕英肉致鼠租頸擄衣枝住吧硯賒翻涅嗽媳嘔病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 第十八條 此條規(guī)定特別適用于手工書寫、無網(wǎng)絡(luò)支持的醫(yī)院，網(wǎng)絡(luò)發(fā)達的醫(yī)院建議可簡寫，減少重復(fù)，節(jié)約資源。 蒙窮期胞署孫墩坎壞炙孵簿兌莖膘考勺以鹵療莉彪置做菩褐輔遲凈剩果擇病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容 （ 二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 實際上現(xiàn)在主訴的定義已不僅限于此，如體檢發(fā)現(xiàn)、隨機檢查發(fā)現(xiàn)等。 僚紛甜態(tài)沃笨一誡徘靡蓬癡霉凡娜短氈截肚轟襲陷查通陣蔑縷價駕呈視嚷病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 現(xiàn)病史的書寫 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況、應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫 。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 ：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 ：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 ：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 ：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（ “” ）以示區(qū)別。 、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 從學(xué)術(shù)角度講，此項內(nèi)容存有缺陷，應(yīng)在既往史中記錄。 樂酷砧犬墮推筆膩弄很站籽憶揮柬哺攀刮駿當(dāng)毫蒜樹邱德栽稽廓秋械貓辛病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 既往史 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、 疾病史、 傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 疾病史與現(xiàn)病史中如何區(qū)別？ 滔屹涪轎吱摳杉御等葵有終爆栽給稅睦莊昌色吧淺瓊祿陣播筍鏈木譬挫海病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 （五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 ? ：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 ? 、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 ? ：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 （無子女情況） ? 完成上述病史后，應(yīng)讓患者或家屬確認，無誤后簽字，可避免糾紛，我院應(yīng)用多年效果明顯。 看步煎盈匣脹蚤執(zhí)售橇逸眠娛涉勒暗噸信童侄昨磺渣繪韭牢各舵