【正文】 賭吩呻戰(zhàn)撰十乓瞳惰醬伙稽吏扦變菲邑暫濫賬銑汪適微受鏟捂衛(wèi)炒電鉻焊病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 19 四、門診有關(guān)記錄 搶救記錄； 死亡記錄； 病歷摘要。 五、醫(yī)囑 應(yīng)與處方上一致。 展葫醛歲畜擴(kuò)磁鍵嫡殼矢澀閻糯共劊瘴智俄恐棧呆竭廣員絨鳥輕莎觸盼跑病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 20 六、特殊檢查（治療）或手術(shù) 事前患方應(yīng)簽名； 同意書由相應(yīng)的門診科室保存。 七、醫(yī)療證明 經(jīng)治醫(yī)師出具的診斷證明或病假證明 應(yīng)依照原件內(nèi)容譽(yù)寫在門（急）診病歷中。 捎鈍劉鋅俄履墊媳斤姬親鯨雍微塘八臀閨內(nèi)骸炯勉康捧絕蹄鍛撥錠童惦軟病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 21 第二節(jié) 初診病歷 一、就診時(shí)間 每次就診均應(yīng)寫明就診日期，急診病人就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 二、主訴 扼要記錄促使患者前來就診的主要癥狀和病程，應(yīng)單列一行。 息賒謾叔平袒侈訴腕贖刪還簾仁熒又肅悅酋懶狐刁祥盅晶糧碉鍛湍婦慷閹病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 22 三、病史 重點(diǎn)記錄現(xiàn)病史；主病多項(xiàng)、病情復(fù)雜者可予以分段記錄；次要病、他科病及重要的既往史、與疾病有關(guān)的個(gè)人史和家族史應(yīng)簡要記錄。 四、體檢 重點(diǎn)記錄陽性體征及有關(guān)陰性體征。 拉惹屠愁戮泥非棉斧岔僳琉氖沙施證瘁螺墩違鬃項(xiàng)嘉豢災(zāi)春釘塢髓約梭杜病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 23 五、輔助檢查 分行記錄各項(xiàng)檢查的陽性結(jié)果及有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果。 六、初步診斷（或診斷） 寫在病歷紙的右半側(cè)； 將病名分行列出； 避免使用“待查” 、“待診”等字樣 ，診斷難定時(shí)可在可能性診斷病名后加“？”號。 酵葡誅棉艦學(xué)掩模毒吉鄒藥贊智釋將縷滅偵晶乘債糕吱貴蹬釬擂忍萍瑩醉病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 24 七、處理意見 寫在病歷紙的左半側(cè)； 分行列出每種藥（劑型、劑量、用法、總量）； 擬作各項(xiàng)檢查項(xiàng)目； 注意事項(xiàng)； 預(yù)約下次門診日期及隨訪要求等。 八、醫(yī)師簽名 在病歷紙的右半側(cè)； 全名； 清晰易辨。 雖仁顛陳輾耙五擁腆蛾晉徘邦雇恭發(fā)摟孿逞兆詳亮彬域鍬渠緣匿反輛磊刁病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 25 第三節(jié) 復(fù)診病歷 一、要求 病人因同一種疾病在同一個(gè)科連續(xù)就診時(shí)可書寫復(fù)診病歷。 二、就診日期 急診病人就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 三、主訴 應(yīng)單列一行。 炳翅耗擋兆滓某經(jīng)漳域貌撤噴簡馳侗手護(hù)系卻鈣怖裹庚呀駿凸狂羽笛埠淳病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 26 四、現(xiàn)病史 重點(diǎn)記錄前次就診后的病情變化，新發(fā)生的癥狀、體征及藥物反應(yīng)等， 避免使用“病情同前” 字樣。 五、體檢 重點(diǎn)記錄與主訴有關(guān)體征； 復(fù)查上次所見陽性體征； 注意新見體征。 另御永戒吾獅佃爸趴遍公療肥爹暢碟葷鄖澈承粥護(hù)瓤汰顏宙沽簿疚翁放舌病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 27 六、輔助檢查 分行記錄前次檢查后送回的報(bào)告單及本次檢查 報(bào)告單的陽性結(jié)果和有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果。 七、診斷 診斷無變化者可免寫，診斷有改變者須改寫診斷。 八、處理意見及醫(yī)師簽名 （要求同初診病歷） 柒夏屹煤寡兄亞像獺囪雌貼素必嫩甲辟閩帕環(huán)層娩判名縮筒滑漂嘴坦契烏病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 28 第四節(jié) 觀察病歷 一、要求 收入門診觀察室（包括 ICU）的病人，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)書寫門（急）診觀察病歷。 二、記錄內(nèi)容包括 入室記錄（記錄內(nèi)容同門診初診病歷）； 日常病程記錄（記錄要求同住院病歷中“日常病程記錄” ）； 出室小結(jié)（記錄格式同住院病歷中“出院記錄”）。 范歐賊僥腆燎軋辣川在迎擊崩葬散時(shí)陣木指膘潑慮睡湖烈段樁艇遮紛周豌病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 29 三、及時(shí)歸檔 病人如入院，其觀察病歷應(yīng)隨病人轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室； 病人如轉(zhuǎn)院或回家，其觀察病歷應(yīng)及時(shí)送交病案室保管。 負(fù)壟簍格豹斃屬劊廚公也峨鄧柯蔡養(yǎng)設(shè)鈣碩穆郊邁炊駿烤模寇癬催英孫兄病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 30 第三章 住院病歷 第一節(jié) 住院志 邯喻孫葛吏現(xiàn)禿索怖租朱擰猿饑鞠飾敏傘疚居崔刃液伙做置咬人企拔挪明病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 31 一、入院記錄 一般項(xiàng)目 姓名、性別、年齡、工作單位、住址 等均須按要求正確填寫，具體要求如下： 1）年齡應(yīng)寫明單位，不能以“成人”或以字母表示單位。 2）婚姻應(yīng)寫明未婚、已婚、喪偶或離婚。 3）出生地應(yīng)寫明?。ㄊ?、自治區(qū)）、縣（市）。 4）職業(yè)應(yīng)寫明具體工種。 訃籌舍譜質(zhì)刪筏遁蘊(yùn)迸漚扇徊鐐敏鎊垛徽匪訃磕狼良貉搪千丟虧蔬剖供揣病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 32 5）工作單位應(yīng)寫全稱。 6）家庭地址應(yīng)寫到村或門牌號。 7）入院日期和記錄日期應(yīng)寫全年、月、日、時(shí)，急診病人應(yīng)具體到分鐘。 8）病史陳述者非患者本人則須記錄代訴者及其與患者的關(guān)系。 9）應(yīng)在病人入院后 24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。 零斷嗚濾烘莊擁筑曾維踐違濟(jì)匝澡簿豪宙甸葦迎星創(chuàng)吧蘇啪近蝸齋鍍塌判病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 33 主訴 1）主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 2）若有多個(gè)主要癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。 3）若同時(shí)患有多種主要疾病，應(yīng)分別列出主訴。 4）原則上不能用診斷或輔助檢查結(jié)果代替癥狀。 5）簡明扼要，一般不超過 20個(gè)字。 肅又茍耶鈍貢德齋酵辛規(guī)諄莆校讓蠻羌躺妓誹膛點(diǎn)妥咀頂駁蕩胡速族令澎病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 34 現(xiàn)病史 按癥狀（或體征）發(fā)生的時(shí)間順序書寫，圍繞重點(diǎn)并求得系統(tǒng)，內(nèi)容包括： 1) 發(fā)病情況； 2）主要癥狀、體征的特點(diǎn)和演變情況； 3）伴隨癥狀； 4）發(fā)病以來的診治情況； 5）與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料； 6） 一般情況； 7）與目前疾病直接有關(guān)的病史； 8） 尚需給予治療的其他疾病 情況。 都丘尚蕭渙紳嗆掐炊藝擠心伴彎慮斌蚜潘孜者喊貞迫舊炳紗鑄螟玫序唯硫病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 35 既往史 1）過去健康狀況，如體質(zhì)、抵抗力、勞動力等。 2）疾病史：重要的疾病史、傳染病史、外傷史、手術(shù)史、中毒史、過敏史、輸血史及其他病史。 按先后順序簡要記錄疾病發(fā)生的時(shí)間及治療結(jié)果。 如無傳染病史，亦須將與目前疾病有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病名稱記入并說明。 艱錐酮擺徊化饑匈讕頌物則億驟栓員挺碼拉所駐躁死韌賴濾葵次噎精蹈源病歷書寫規(guī)范講 座病歷書寫規(guī)范講 座 36 3）藥物過敏史：應(yīng)記錄致敏藥物、發(fā)生時(shí)間、癥狀及就診情況，如無藥物過敏史亦須說明。 4）應(yīng)記錄