【正文】 綜合 ， 提一些診斷的可能性 ， 按可能性的大小排列 ， 反映診斷的傾向性 。 如：發(fā)熱待查： ① 傷寒； ② 惡性組織細胞增多癥待排除 。 ? 病史資料不完整、不準確 ? 觀察不細致或檢查結果誤差較大 ? 先入為主，主觀臆斷 ? 醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗 ? 表現(xiàn)不典型，診斷條件不具備 常見診斷失誤的原因 誤診的主觀原因 病歷書寫 病歷及病歷書寫的概念 病歷：是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 (急 )診病歷和住院病歷。 病歷書寫：是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 ① 病歷記錄了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據(jù)； ②病歷是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生業(yè)務水平的反應，也是教學、科研和信息管理的基本資料； ③病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要法律依據(jù)； ④可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)； ⑤是醫(yī)務人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務質(zhì)量、學術水平和醫(yī)院工作績效評價的重要依據(jù)。 病歷的重要性 病歷的種類： 門診病歷（包括急診病歷） 住院病歷 完整病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等。因相同疾病住院可寫再入院病歷。 1. 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明；表述準確、語句簡練、通順；書寫工整、清楚、標點符號正確；書寫不超過格線；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字，錯句，應在其上劃雙橫線表示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。 2. 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。 病歷書寫的基本要求 病歷按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應的醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員（畢業(yè)后一年）書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名，審查修改應保持原記錄清晰可辨，并注明修改時間。修改病歷應在 72小時內(nèi)完成。修改和簽名一律用紅墨水筆，修改過多（每頁 5處以上）應及時重抄。進修醫(yī)務人員應當由接受進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。 病歷書寫的基本要求 、畢業(yè)后第一年的住院醫(yī)師書寫的住院病歷（完整病歷），經(jīng)上級醫(yī)師補充修改、確認并簽字以示負責后，可不必再寫入院記錄，但上級醫(yī)師必須認真書寫首次病程錄。 門診病歷及時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。 住院病歷，入院記錄，應在次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應于病人入院后 24小時內(nèi)完成。危重病人的病歷應及時完成，因搶救患者未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后 6小時內(nèi)及時補記，并注明搶救完成時間和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程及向患者及親屬告知的重要事項等有關資料。 病歷書寫的基本要求 ，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但不得用化學分子式?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術名稱應加引號。 、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合 《 國際疾病分類（ ICD— 10） 》 的規(guī)范要求。譯名應以人民衛(wèi)生出版社出版的 《 英漢醫(yī)學詞匯 》 為準；疾病名稱等個別名詞尚無適當譯名者，可寫外文原名。 病歷書寫的基本要求 ，按“年、月、日”順序填寫。急診、搶救病人必須注明時、分，采用 24小時制和國際記錄方式。如：2022年 7月 20日下午 3點 8分，可寫成 20220720,15： 08。 各種表格欄必須按項認真填寫，無內(nèi)容者劃“ /” 或“－”。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄（姓名、住院號、床號、科別）及頁碼。 ，并做到清楚易認。上級醫(yī)師審核簽名應在署名醫(yī)師的左側，并以斜線相隔。 病歷書寫的基本要求 ，應在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。 ，簡化字、異體字以 《 新華字典 》 為準，不得杜撰，消滅錯別字。 雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字，一位數(shù)字一律用漢字。 。 ，并經(jīng)市衛(wèi)生行政部門審批，省衛(wèi)生行政部門備案。 病歷書寫的基本要求 (如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等 )，應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。 病歷書寫的基本要求 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 醫(yī)療性美容應由患者本人或監(jiān)護人簽字。 病歷書寫的基本要求 門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容 1. 門 (急 )診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁 (門診手冊封面 )、病歷記錄、化驗單 (檢驗報告 )、醫(yī)學影像檢查資料等。 2. 門 (急 )診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容 3. 門 (急 )診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容 4. 門 (急 )診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 5. 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。 住院病歷的書寫要求及內(nèi)容 ，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、 24小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者人院后 24小時內(nèi)完成；出院記錄應當于患者出院后 24小時內(nèi)完成，死亡記錄應當于患者死亡后 24小時內(nèi)完成。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 1．一般項目： 姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。 填寫要求： ①年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。 ②職業(yè)應寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。 ③地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。 ④入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。 ⑤病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 2．主 訴 ①主訴是指患者入院就診的主要癥狀或（和）體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過 20字為宜。不以診斷或檢驗結果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。其內(nèi)容主要包