【正文】 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容 ： 是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后 24小時內(nèi)完成。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容 ： 是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。 直系親屬死亡的原因 體 格 檢 查 生命體征： T P R BP 一般狀態(tài)：發(fā)育 、 營養(yǎng) 、 神志 、 體位 、 表情 皮膚 、 粘 膜 ： 顏 色 、 水腫 、 濕度 、 彈性 、 出血 、 皮疹 、 結(jié)節(jié)等 淋巴結(jié) : 頭顱 、 五官： 頭顱：大小 、 形態(tài) 、 壓痛 、 包塊 、 頭發(fā) 。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。 實驗室及器械檢查 記錄與診斷有關(guān)的實驗室及器械檢查結(jié)果。 （ 3）過去及目前職業(yè)，勞動保護情況及工作環(huán)境等。其內(nèi)容主要包括： （ 1）既往一般健康狀況。 ④入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。 2. 門 (急 )診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。如：2022年 7月 20日下午 3點 8分，可寫成 20220720,15： 08。 2. 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。 臨床診斷的種類 2．病理解剖診斷： 對病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等。 3.“ 一元化”原則 盡量用一個疾病去解釋各種臨床表現(xiàn)。 ①演繹推理：是從共性和普遍性原理出發(fā)，來推論個別事物的認識并導(dǎo)出結(jié)論。通過對以上資料的綜合分析，抓住主要矛盾，作出初步診斷。必要時需查閱資料、病例討論和進一步的檢查或診斷性治療，才能得到最后確診。 經(jīng)驗再現(xiàn)，即根據(jù)醫(yī)生臨床工作的經(jīng)驗來判斷疾病的方法，但必須和其他思維方法結(jié)合應(yīng)用 (如黃疸 ) 。 臨床思維的原則 臨床思維中應(yīng)注意的問題 現(xiàn)象與本質(zhì)： 如病人發(fā)熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語顫增加，可聞及濕鑼音， Xray示片狀陰影，血常規(guī)示 WBC增高是現(xiàn)象，提示感染 —— 右肺感染 —— 右上肺細菌感染 —— 右上肺炎（大葉性肺炎）是本質(zhì)。 主要疾病 影響病人健康最大或威脅病人生命的疾病是主要疾病。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。 病歷書寫的基本要求 ，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出?，F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時間。診斷除疾病全稱外，還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。 伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。 脊柱四肢： 肛門 、 外生殖器： 神經(jīng)反射：膝反射 、 克氏征 、 巴彬斯基征 ?？魄闆r： 實驗室檢查結(jié)果 三大常規(guī)等 重要的陽性及陰性檢查結(jié)果 特殊檢查 病程記錄書寫要求（ 1） 首次病程記錄應(yīng)在患者入院 8小時內(nèi)由 住院醫(yī)師 完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、 診斷依據(jù) 及 鑒別診斷 、診療計劃四部分 日常病程記錄可由 住院醫(yī)師 或 實習(xí)醫(yī)師 書寫。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。內(nèi)容主要包括人院日期、出院日期、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 醫(yī)囑 是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。交 (接 )班記錄的內(nèi)容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容 病程記錄書寫要求及內(nèi)容 ： 是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述 既 往 史 1． 既往健康情況 : 體健 、 多病 、 虛弱 2． 急 、 慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎 、 結(jié)核 、 傷寒 、痢疾等 。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等 主 訴（一） 定義： 患者就診的主要癥狀或體征 +持續(xù)的時間 （ 起病 到就診的時間 ） 。 （ 2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系 Ⅲ 級親屬的健康和疾病情況。 （ 6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。 （ 4）對患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者人院后 24小時內(nèi)完成；出院記錄應(yīng)當于患者出院后 24小時內(nèi)完成，死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后 24小時內(nèi)完成?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。 病歷書寫：是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。這些疾病又有各自 特點為個性。 尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷。 臨床思維方法 臨床思維的兩大要素 ① 臨床實踐 ： 通過各種臨床實踐活動，如病史采集、體格檢查、診療操作等，細致而周密地觀察病情發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題。診斷步驟與病歷書寫 沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。也就是說診斷是臨床醫(yī)生的基本實踐活動，就是把調(diào)查的材料（無論是問診、體檢、還是實驗室及輔助檢查取得的資料）經(jīng)過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。 檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。 共性與個性： 不同疾病可以有相同征象，即共性。 ? 病史資料不完整、不準確 ? 觀察不細致或檢查結(jié)果誤差較大 ? 先入為主，主觀臆斷 ? 醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗 ? 表現(xiàn)不典型，診斷條件不具備 常見診斷失誤的原因 誤診的主觀原因 病歷書寫 病歷及病歷書寫的概念 病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 (急 )診病歷和住院病歷。 病歷書寫的基本要求 ，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但不得用化學(xué)分子式。 病歷書寫的基本要求 (如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等 )，應(yīng)當由患者本人簽署同意書。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、 24小時內(nèi)入院死亡記錄。 （ 3）伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說明。 （ 5）造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。死亡者應(yīng)注明死因及時間。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容