【正文】 癥狀 4. 能反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時(shí)間為 1h —— 急性 持續(xù)時(shí)間為 20年 —— 慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞 主 訴 （三） 特殊情況： （ 1） 病情不連續(xù)性： 20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音 ， 近 2周出現(xiàn)氣促 、 浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音 20年 ， 氣促 、 浮腫 2周 ） （ 2）白血病復(fù)發(fā) 2周，要求化療入院 （ 3）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊 3天。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等 主 訴（一） 定義： 患者就診的主要癥狀或體征 +持續(xù)的時(shí)間 （ 起病 到就診的時(shí)間 ） 。簽名上方劃一條斜線，以便上級(jí)醫(yī)師審閱、修改后簽名。用紅墨水筆書寫在病歷最后的左半側(cè)（與初步診斷同高處），標(biāo)出診斷確定日期并簽名。診斷除疾病全稱外，還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 初步診斷 寫在病歷最后的右半側(cè)。如系入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。 14．?？魄闆r 記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況、婦科情況等（參見各?？撇v書寫要點(diǎn)）。對(duì)病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。 （ 2）對(duì)家族性遺傳性疾病需問明兩系 Ⅲ 級(jí)親屬的健康和疾病情況。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 8．家族史 （ 1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。 （ 3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計(jì)劃生育情況等。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時(shí)間。 （ 5）對(duì)兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。 （ 2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。 （ 8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。 （ 6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 （ 4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。 （ 2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等?，F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。 （ 3）有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。 （ 2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄。 （ 6）與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。 （ 4）對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。 （ 2）主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。主訴語言要簡(jiǎn)潔明了，一般以不超過 20字為宜。 ⑤病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。 ③地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號(hào)碼；工廠寫到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫明科室。 填寫要求： ①年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后 24小時(shí)內(nèi)完成；出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成，死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。 住院病歷的書寫要求及內(nèi)容 ，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 5. 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 病歷書寫的基本要求 門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容 1. 門 (急 )診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁 (門診手冊(cè)封面 )、病歷記錄、化驗(yàn)單 (檢驗(yàn)報(bào)告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 ，并經(jīng)市衛(wèi)生行政部門審批，省衛(wèi)生行政部門備案。 雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字，一位數(shù)字一律用漢字。 病歷書寫的基本要求 ，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。 ，并做到清楚易認(rèn)。 各種表格欄必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“ /” 或“－”。急診、搶救病人必須注明時(shí)、分，采用 24小時(shí)制和國際記錄方式。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的 《 英漢醫(yī)學(xué)詞匯 》 為準(zhǔn)；疾病名稱等個(gè)別名詞尚無適當(dāng)譯名者，可寫外文原名?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。危重病人的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶救患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程及向患者及親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。 門診病歷及時(shí)書寫，急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書寫。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。修改病歷應(yīng)在 72小時(shí)內(nèi)完成。 病歷書寫的基本要求 病歷按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。 1. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語句簡(jiǎn)練、通順；書寫工整、清楚、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；書寫不超過格線；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字，錯(cuò)句，應(yīng)在其上劃雙橫線表示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。 病歷的重要性 病歷的種類： 門診病歷（包括急診病歷） 住院病歷 完整病歷、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。 病歷書寫：是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 如：發(fā)熱待查： ① 傷寒； ② 惡性組織細(xì)胞增多癥待排除 。 伴發(fā)病 在發(fā)病機(jī)制上與主要疾病無關(guān)而同時(shí)存在的疾病，稱為伴發(fā)病。 主要疾病 影響病人健康最大或威脅病人生命的疾病是主要疾病。 5．伴發(fā)病診斷： 系同時(shí)存在的，與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病。 3．病理生理診斷： 表明疾病引起的機(jī)體功能改變，如心功能不全，肝，腎功能障礙等。病因診斷對(duì)疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床診斷。 如何培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維 拓寬自己的知識(shí)面 牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí) 收集病史要有技巧 查體要認(rèn)真而有明確目的 要能全面理解和合理解釋各種檢查 與醫(yī)技人員配合提高對(duì)各種檢查的綜合分析能