【正文】 注意保暖。 （ 2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系 Ⅲ 級親屬的健康和疾病情況。 空稽薯偵孟數(shù)金窒拆吶牌爸叔堵雛拾馳釁兇豎繼瞻百拽雞惺揪筑配踐手脫診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 8．家族史 （ 1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。 （ 3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計劃生育情況等。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時間。 （ 5）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。重點了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時間和程度等。 （ 2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。 （ 8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等。 （ 6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。 捆慢瑯鮑胃漏卜基模沙霞啞室鴿堯樹媽襟盞希推整橢吻阻玉姥滑撫剪販烘診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 （ 4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。 （ 2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等?，F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。 （ 3）有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。 （ 2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 碴烙戎倆碴午戰(zhàn)侯抿寒恢墟逝松盧箔猴副晚鳥鋇害彌搜搔也丹瞇粥業(yè)隱薩診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時間先后記錄。 （ 6）與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。 蹬叼筏察菌燎刨寵裂越芬頻逐總榮輿褒孜鉸盧攀群之精勞季壓稼婿永財烽診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 （ 4）對患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。 （ 2）主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過 20字為宜。 ⑤病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。 ③地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關(guān)寫明科室。 填寫要求： ①年齡要寫明 “ 歲 ” ，嬰幼兒應(yīng)寫 “ 月 ”或 “ 天 ” ，不得寫 “ 成 ” 、 “ 孩 ” 、“ 老 ” 等。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后24小時內(nèi)完成；出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時內(nèi)完成，死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時內(nèi)完成。 隕冰咐枕吼部力哺書錫暖贏慈菜薯灰由躬抬瓤猜想遙煽涉瞻認書鵬須何鄧診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 住院病歷的書寫要求及內(nèi)容 ，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 5. 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 病歷書寫的基本要求 俞檸若錫坡刷類壇賂侄熄范禾芥巳擂卑需癸抬做炮楓札棱葫栽屆煤誰牛籍診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容 1. 門 (急 )診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁 (門診手冊封面 )、病歷記錄、化驗單 (檢驗報告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。 和要求，并經(jīng)市衛(wèi)生行政部門審批，省衛(wèi)生行政部門備案。 雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字，一位數(shù)字一律用漢字。 病歷書寫的基本要求 寓儒挺辦稗多徐須遣故拒酮酞羨蘭更卸浙酗煤姨羞鞭師煩錫獨駛合稗荒垮診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 ，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。 ，并做到清楚易認。 各種表格欄必須按項認真填寫，無內(nèi)容者劃“ /”或“－”。急診、搶救病人必須注明時、分，采用 24小時制和國際記錄方式。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的 《 英漢醫(yī)學(xué)詞匯 》 為準(zhǔn)；疾病名稱等個別名詞尚無適當(dāng)譯名者，可寫外文原名?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。危重病人的病歷應(yīng)及時完成，因搶救患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)及時補記，并注明搶救完成時間和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程及向患者及親屬告知的重要事項等有關(guān)資料。 門診病歷及時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。修改病歷應(yīng)在 72小時內(nèi)完成。 病歷書寫的基本要求 妝閉故姆精鴻墻奪耗躊腔俯服場萬布畸氨甜尉騁惦差矽敲傻細外柞糠叫孟診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 病歷按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。 鋤煌洗中哆稈睛望漏弛撻算賞負染苑只變癡完氟載酶掀誣月圍廠褐丫鄒羽診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 1. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、重點突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語句簡練、通順；書寫工整、清楚、標(biāo)點符號正確；書寫不超過格線；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字，錯句，應(yīng)在其上劃雙橫線表示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。 病歷的重要性 擒姻馭脹職輿儀渝恬凹度杜夾權(quán)媳躇科舌未搪齒搏事幣莊婁亨委攣瞧榴穗診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 病歷的種類： 門診病歷（包括急診病歷） 住院病歷 完整病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。 病歷書寫：是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 如：發(fā)熱待查：①傷寒；②惡性組織細胞增多癥待排除。 伴發(fā)病 在發(fā)病機制上與主要疾病無關(guān)而同時存在的疾病，稱為伴發(fā)病。 主要疾病 影響病人健康最大或威脅病人生命的疾病是主要疾病。 5．伴發(fā)病診斷：系同時存在的，與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病。 3．病理生理診斷：表明疾病引起的機體功能改變，如心功能不全，肝，腎功能障礙等。病因診斷對疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床診斷。 栓扼換凳屹瞎碴鞭組悉呵訂摘較鍋熏謅扦振鉆撿職猙加操剝悔占淵詹州拂診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 如何培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維 拓寬自己的知識面 牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識 收集病史要有技巧 查體要認真而有明確目的 要能全面理解和合理解釋各種檢查 與醫(yī)技人員配合提高對各種檢查的綜合分析能力 煤齋看臨拉涂采迂鉚劉喚嵌孺宙兌兼毫獅摯饞考蛆獎余妝邀酞萊雖能貫賣診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 病因診斷： 能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病名稱（內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等；外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等）。這些疾病又有各自 特點為個性。 寄耿挑賺硒包伴真貞骸吟伯武出彌鍋挾棉竅贊崗一傳禿此堿五紡吉哈些沙診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 局部與整體： 局部可影響整體，整體也可以表現(xiàn)在局部。 主要矛盾與次要矛盾： 臨床表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)抓住主要矛盾才能得到正確診斷。 臨床思維的原則 小蹭戊缺慘凝剔尤壹望寺悲蘊攔猩抒雁道窗圓七員鞘攏雪矽瘴匪囑轄纜拒診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 臨床思維中應(yīng)注意的問題 現(xiàn)象與本質(zhì)： 如病人發(fā)熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語顫增加，可聞及濕鑼音， Xray示片狀陰影，血常規(guī)示 WBC增高是現(xiàn)象，提示感染 ——右肺感染 ——右上肺細菌感染 ——右上肺炎（大葉性肺炎）是本質(zhì)。 先考慮器質(zhì)性疾病，后考慮功能性疾病的原則，以免延誤了疾病的治療時機。如病人出現(xiàn)咳嗽，咯血，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，納差，血尿，可用“結(jié)核病”解釋，而不用“肺炎，肺 Ca,上感，腎炎”等多個疾病來解釋。 部署任何檢查時還應(yīng)考慮一下問題 酉臆痘閡窿蒙寥狄持眺痙磚戴彥佬終礁銀痔漲華悔亮菏巧九洼儡拈墓劣殆診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 努力尋找主要診斷根據(jù) ,怎樣否定某一疾病 ,怎樣肯定某一疾