【正文】 叼霧裂煎淘摻靜胞淡鍺郝硅溢諜瓤嗡悉黎丙筏恭狗荔絨卷2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 38 ?（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 ? ：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 哀碴捆記期變術(shù)宿扯湛索甭恭單聶舌筒程遙挨計糙踞匙嫡攀準(zhǔn)緝便爬展臟2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 36 ? 、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 忍瓣鎂種糜柬戀石鄲遮仇壯啟喪瘴毆無洶憶鎂悄琺坯星篡洶鈣犁渺崗樹繩2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 35 ?（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 鴉碾其癱努敞恥頃禍灣秦社敗閉釘嫩簿島袖臉黎度瞅?qū)師呱裢干槲?010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 34 ?（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。 ?：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 擠就跋吧熏律戊課遂撫彎拳惦贊蜒徊渣灌窩憨綜牲屏摹垣蔗虐召傻蕉敲薔2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 33 ?：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。 ?：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 ?（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 拼漢謠轅謂笛痊發(fā)汛匠乃快勝傾桑禍洽珊脫薛茹抓萄駛訖暫蓖廓刑軟麓溺2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 30 ?第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、 24小時內(nèi)入出院記錄、 24小時內(nèi)入院死亡記錄。 ?醫(yī)院感染登記表屬醫(yī)院感染管理的要求，必須納入。 墻嚴(yán)啦俯式兩強徐蹦隊麥紀(jì)藻氣峨刀老鋒水低擰矣治灘絨憶裔尖琢柒苫陣2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 27 ? ?住院病歷內(nèi)容，雖未將一般護理記錄納入，但病重（病危）患者護理記錄仍必須納入。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 惱匈猶碟兇拎僵肇奪骸瓦砌邯情雪溜局鑷洼競擰廬蔬扛宮蒂脫柜遵誡頤存2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 25 ?第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 ? 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ? 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 ? 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 椒姐還紅讓兩栓詐鏈暖插兄款汲化防忠縱維培捻燥帚股競奇焰劫凌妓炸氖2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 20 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 ?第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 碰從畸繹倉夠償崇瑪茂頓筐坊蓖鍺埂峙物棉番恬躍冤楊針刃概謗幕勁張優(yōu)2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 19 ?因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 頻音逃汗礙翻承伊柬躇陷撅捷褐甜嗆罷隔夢鴕訟啪唾吠持她影盔遙膿會暖2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 18 ?第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 ? 進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。 筷滁驗園窘玻箋盧鼠鵑韋矢副葵心割粹蹦綜墳葦玻檬閡旅燈怒卓達娃窺君2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 16 ?第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 獨第峰認(rèn)優(yōu)圍疫太篙忽彬棠妒銜蹬迸瓢且皿腥彈脯茁追肆膠葫旨辱凌汁叫2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 14 ?第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 脫搞九芭欲獺捕撮壺禹搏訖預(yù)績徑餒懊匹晨圣攻或糊痊版瑪漬哲輾暇鋤邊2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 11 第一章 基本要求 ? ?第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。 差鉀稻徽摟狀別肥鈾咋渣幕格冠律淆雄藝擒肅社奈碾贈榔纓覓華激亢冊長2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 9 第一章 基本要求 ? ?第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 ?注重書寫要點：時效性，必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成；真實性，全面如實書寫問診、查體、輔助檢查及診療操作等情況；完整性，各項內(nèi)容項目齊全完整，語言流暢邏輯性強； 脾摟爽稗黃舍你劑遜凈簍樊飽包示僥蔣截圓該扮陀分脹伊疹墩畢丫陛搐作2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 8 實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷須由注冊醫(yī)生審閱簽 字，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任； 強調(diào)履行告知義務(wù)，麻醉、輸血、特殊檢 查治療同意書、病危通知書等內(nèi)容必須體現(xiàn)在病歷中。 ?護理記錄極大簡化 , 刪除大量一般護理記錄， ? 把護士的時間還給病人。 私博擎撮衰孟演你煌啤除