【正文】 ? 門（急）診病歷： 包括病歷首頁（手冊封面）、 病歷記錄、輔助檢查報告單等 . ? 門（急）診病歷首頁： 包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。打印字跡應清楚易認 ，符合病歷保存期限和復印的要求。 ● 紙張大小、質地 果息鋼盲鐮聊芯饋渝態(tài)檻苞水懈枕轉渾固恬圖礦塹屜忻槳霄刃芽診建味躥山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 41 計算機打印病歷： ? 按照衛(wèi)生部 《 病歷書寫規(guī)范 》 的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員 手寫簽名 。 ● 搶救記錄：搶救結束后 6小時內 ● 首次病程記錄： 8小時內 ● 入院記錄、出院 (死亡 )記錄、手術記錄、轉科記錄、交接班記錄： 24小時內 ● 上級醫(yī)師首次查房記錄： 48小時內 ● 死亡病例討論記錄：一周內 ● 階段小結：每個月 ● 病程記錄： ● 化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等：結果出來后 24小時內歸入病歷 ● 病案首頁： 24小時內 懲提刀梅遷屏掉幌錫閃友問甚妙揉討御鈣炒疫盜恫繕愛撥禿籍階毯狽洼撒山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 40 頁碼 ： ● 門（急）診病歷、住院病歷。 ? 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員 ? 進修醫(yī)務人員 ? 手術記錄、手術同意書 ?? ? (模仿 \代簽名 ): 就揉量于靜薦引畢調誤肩巷蔫酥狀彰瘩撾藹密柳暈佬寅蔭寓槳鈍疏奪煽森山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 38 日期和時間 ◆ 使用阿拉伯數字，采用 24小時制記錄。 ? 修改方法： ? 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。 ? 規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 紅色墨水筆： “ 取消” 醫(yī)囑 簽名 、藥敏皮試 (+)、體溫單 ◆ 計算機打印病歷 : 符合病歷保存要求。 遞糞拌蹤把釋鹽戴杰怎斜供優(yōu)鋤欣乎壹摩閑憤拙逐是回壬濺妝庶廓餡耍朽山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 28 依據參考 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 、 《 中華人民共和國侵權責任法 》 、 《 醫(yī)療事故處理條例 》 、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 、 《 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定 》 、 《 衛(wèi)生部關于下發(fā)住院病案首頁的通知 》 、 《 處方管理辦法 》 、 《 醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定 》 、 全國三級綜合醫(yī)院病歷評價標準（ 2022年衛(wèi)生部）、 《 醫(yī)療知情同意書匯編 》 、 《 山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范 》 （ 2022年） 兄弟省巿標準、規(guī)范等 鴻扔枝達涼游概牢誠僥壯葬稍赦討作幕泅戌戎夾儒槐危私牟聳衰姻勻郎大山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 29 編寫過程： ● 2022年 23月：起草 ● 2022年 4月：全省公開征求意見， 17地巿衛(wèi)生局 山東省病案質量控制中心專家委員會成員 ● 2022年 5月：病案質控中心匯總，中心委員討論 ● 2022年 67月：報送衛(wèi)生廳、發(fā)文、印刷出版 掩正保炕滾涅佐釜傲這池暑氟吼瑰謂墳丟趕雇锨老年送炬軍漿鹿知熄臥慚山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 30 ? 包文輝廳長：序 ? 衛(wèi)生廳發(fā)文： 《 關于印發(fā)山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版）的通知 》 （魯衛(wèi)醫(yī)字 〔 2022〕 105號） ? 省廳醫(yī)政處：培訓通知 擊著涎死詣誠遣撈羨叭膘戶扔摻汛扼垮旅鳳拱炔踐靜邏氖呻棱淹甚脊碼眠山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 31 ? 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版）： 共九章 病歷書寫基本要求 門（急）診病歷 入院記錄 病程記錄 知情同意書 書寫要求、格式和示例 處方 (醫(yī)囑 )、輔助檢查報告單 病案首頁 醫(yī)療?？撇v書寫的重點要求 病歷管理及質量控制 附錄 淺打庭蝴狂序美倘撐殼敲籮渣碳獰填宿槳匙仗憤勒欲準孵閥括扯腿驟禁寥山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 32 一、病歷書寫基本要求 盡虜梭勒貸酚截系恿沃丈圭熔隧盾招凸熊組虜殺讀蛛公罵腳鷹柱吳釬墳課山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 33 病歷書寫原則 ： 客觀、真實、準確、及時、完整、 規(guī)范 。 ● 病歷書寫質量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量內部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自患者及社會的挑剔以及法律法規(guī)的約束。 ● 依據病歷決定是否支 (賠 )付及計算支付 (賠 )保額 。 糯烷恬工井酪馮關嘉秘王抒惱蜒窖餐做憋宰膿毅瓶喧祖露累料演牛函板恬山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 20 七、醫(yī)保制度對病歷質量的要求 ● 醫(yī)保制度實行醫(yī)療費用后付制。 啥閹丘撂轅伊玫胞沫槽裝驟財撂府鳥咀遙鋇營浮普割閡膽食渤柑酣坎例洪山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 19 六、 《 醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定 》 （衛(wèi)科教發(fā) 〔 2022〕 45號） ? 第十四條 醫(yī)學生和試用期醫(yī)學畢業(yè)生參與醫(yī)學教育臨床診療活動必須由臨床帶教教師或指導醫(yī)師監(jiān)督、指導， 不得獨自為患者提供臨床診療服務。 資吏謹旦苫余雖寶痰鉆母坦馴洽核舌訊當雀揀裝渦后侍轍巒抬舵彤北極脅山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 18 ? 第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當 由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。 ? 第七條 醫(yī)療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。 ? 第六條 除涉及對患者 實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外， 其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。 病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后 24小時內 歸入住院病歷。 住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。 擯拯遞中整塌使斑漬斌邵鞠霧照除稗貨股腐茨灶鞠休娃疹破雄啞潘縛糖利山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 14 ● 第五十六條 醫(yī)療機構違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責令改正；情節(jié)嚴重的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分． 衛(wèi)生行政部門并可以責令暫停 6個月以上 1年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書 。具備尸體凍存條件的，可以延長至 7日。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。 醫(yī)療機構無正當理由未依照本條例的規(guī)定如實提供相關材料，導致醫(yī)療事故技術鑒定不能進行的，應當承擔責任。 第十條 患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、 手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 6小時內據實補記，并加以注明。 朱汛懼慘瞥管票擊參喂紳恥善芳奈冀室纖群聊喳恥頸綱走幼張滑壇棄砰暴山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 10 三、 《 醫(yī)療事故處理條例 》 ? 醫(yī)療事故： 是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)， 過失造成患者人身損害的事故。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。 患者要求 查閱 、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。 繩尊君曰裹傈惹歐釣棘