【正文】 必再寫入院記錄，但上級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真書寫首次病程錄。 病歷書寫的基本要求 旺勇豪節(jié)氖蠻耍普早懇耘框央瑤峪征拘凝窮待立權(quán)凍前致屬侯祭疲奈穆套診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 ，通用的外文縮寫和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但不得用化學(xué)分子式。 病歷書寫的基本要求 囊撇呢蜘善初尉溯高庇亥試釩樂(lè)價(jià)摟護(hù)戚善擅孔跪頹品襟猴講繼堯桌肚息診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 ，按“年、月、日”順序填寫。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄（姓名、住院號(hào)、床號(hào)、科別）及頁(yè)碼。 ，簡(jiǎn)化字、異體字以 《 新華字典 》 為準(zhǔn)，不得杜撰，消滅錯(cuò)別字。 病歷書寫的基本要求 鹵抑要卒它啟楔撥齡賴諾刑妻兩敘滋暢蛤烯琺羹懷侮虜聾鋼職販酒按樞震診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng) (如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等 )，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。 醫(yī)療性美容應(yīng)由患者本人或監(jiān)護(hù)人簽字。 蕪黃服汰腰頹窿叮響壘震崖圖打噪輿勝籃慎澗域犢右銀增刊岡遵樣述語(yǔ)袱診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容 3. 門 (急 )診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 敦積揮咸迎知楞烯免昌栓綱縱僑走敢懲盟顛戀月莎沛邦漱乏滲鯨庫(kù)鬃漳貿(mào)診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容 4. 門 (急 )診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 ②職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。 拽繡掖煥目壩在歲犯玉扇碰獄媚楚劣菜糕宙級(jí)梭避掇艱潭叭熄鋼捧氧挑閡診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 2．主 訴 ①主訴是指患者入院就診的主要癥狀或（和）體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。 蘊(yùn)錳傀興轍風(fēng)決頭舒蜀癥妄館錠由碾紉豌惡句勒卯醞奮頓過(guò)鈣啟滔硅宴菩診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 現(xiàn)病史是病史中的主體部分。 （ 3）伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說(shuō)明。 （ 7）發(fā)病以來(lái)的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。 （ 1）呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。 （ 5）造血系統(tǒng)：有無(wú)乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。 怯冉鄖綴官履倔濕塢嘯錯(cuò)您么鼠賊鹽蕩砍賬淖洶褥蟬俠萊雌鏈辱邊銹維柯診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 6．個(gè)人史 （ 1）出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛(ài)好等。 （ 4）有無(wú)冶游史，是否患過(guò)下疳及淋病等。 （ 2）女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下： 初潮年齡行經(jīng)期（天） /月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡） 經(jīng)量、顏色、有無(wú)痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。對(duì)危急病人可先重點(diǎn)檢查，及時(shí)進(jìn)行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查；不要過(guò)多搬動(dòng)，以免加重病情。 摘 要 將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點(diǎn)突出陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。 入院診斷 入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后 72小時(shí)內(nèi)作出。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 埃揀租虛謠役幟虞柒址硯頸止坯租棟逮稀抑地蓬燴絡(luò)轄驟詐煮嘆虱渝膚犀診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 入院記錄書寫要求（ 1） 由住院醫(yī)師于病人入院后 24小時(shí)內(nèi)完成 一般項(xiàng)目填寫齊全 主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高 1年。 現(xiàn) 病 史（一） 吻殲于捏八鵬中賠釜透同們朋青貯莖送短互擄曹八塢星娘癢芝陛怎擔(dān)別豫診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 現(xiàn) 病 史（三） （ 1） 部位：上腹痛 —— 考慮為胃 、 十二指腸 、 胰腺疾病 右下腹痛 —— 闌尾炎 （ 2） 性質(zhì)：灼痛 、 絞痛 、 脹痛 、 割痛 、 刺痛 （ 3） 持續(xù)時(shí)間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛 、 陣發(fā) 性加劇 （ 4） 緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解 聰肺澗辣芍藩搐叔舶冬凳齒烈拍運(yùn)蕩廳竟搶成肋黃淫朋蠱竹穗贓勒察扭翰診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 現(xiàn) 病 史（四） 病情發(fā)展與演變 （ 1） 好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后 （ 2） 間歇性 （ 時(shí)好時(shí)壞 ） — 如潰瘍病 、 活動(dòng)期有癥狀 ， 愈合期無(wú)癥狀 （ 3） 逐漸加重 （ 4） 加?。?① 如肺結(jié)核 （ 慢性 ） → 肺氣腫 、 有輕 度呼吸困難 。 （ 1） 腹瀉伴嘔吐 — 可能為急性胃腸炎 （ 飲食不潔或誤食等 ） （ 2） 腹瀉伴里急后重 —— 可能為菌痢 （ 3） 急性上腹痛 ， 若伴惡心 、 嘔吐 、 發(fā)熱 ， 特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克 ， 要想到有急性胰腺炎的可能 。 病后一般情況的變化：飲食 、 大小便 、 睡眠 、 體力 、 體重的變化 。 2． 婚姻史：結(jié)婚年齡 、 愛(ài)人 （ 配偶 ） 健康情況 3． 月經(jīng) 、 生育史： 經(jīng)期 （ 天 ） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期 （ 或絕經(jīng)年齡 ） ； 周期 （ 天 ） 經(jīng)量 、 經(jīng)痛；白帶 （ 量 、 氣味 ） 孕次 、 產(chǎn)次 、 人流狀 況 、 分娩 （ 早產(chǎn) 、 難產(chǎn) ） ；計(jì)劃生育 。 鼻 、 副鼻竇： 口 、 牙 、 咽 、 扁桃體： 輝耐浦蛙上寨盧簡(jiǎn)墮濰攻廟課疽癢領(lǐng)走候?qū)糜陉愙M均侯霓衣瘡苑測(cè)敞反繡診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 體 格 檢 查 頸 、 氣管 、 甲狀腺 、 頸靜脈 。病危患者根據(jù)病情隨時(shí)書寫，每天至少 1次，記錄時(shí)間具體到分鐘；病重患者至少 2天記錄 1次；病情穩(wěn)定者至少 3天記錄 1次；病情穩(wěn)定的慢性病患者 5天記錄 1次 圃立懸咆渡園驚嘩鄉(xiāng)養(yǎng)耀耘翁祁鬼滄咐婦勤霓仿安菩朗儒耙實(shí)翹搔郝冷攪診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 病程記錄書寫要求（ 2） 及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察 記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施 記錄診治過(guò)程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿 有出院前一天上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄 苛鄭欲謀拱托村泄搏稈杏軋午艘警雇稗卸婆戚癸幌貓決哈喚念硼歷含稽些診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 ： 病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 垛勒哼籠仰皿敝棘猾鬼窒肥抿樊春瓊暫酞倪察拔尹惕譏級(jí)辛渺尺獰財(cái)錄又診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 ：是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 (緊急情況除外 )；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。 交 (接 )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容 寡養(yǎng)嘴始閻顱筷頻盆垛暴妹燙礎(chǔ)悸莽酋溫甘窖德墻郁虱翟依冒詢巴稈剔治診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 (含會(huì)診意見(jiàn) )：是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書定的記錄。 ，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。 ：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。手術(shù)記錄當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目 (患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào) )、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 沉臆席鴻里咽癥云孺溫儲(chǔ)合碰意腺昌約梳區(qū)涕豢剮掩棟哲焙晌澗材初徽諸診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 死亡記錄 指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院