《護理病歷書寫》ppt課件-預(yù)覽頁
【正文】 性別 年齡 （ 足齡 ） 民族 婚姻狀況 文化程度 職業(yè) 醫(yī)療費支付形式 通訊地址 、 電話 聯(lián)系人及聯(lián)系方式 資料來源 （ 關(guān)系 ） 可靠程度 入院時間 會談日期 主管醫(yī)師 主管護士 9 病 史 主訴 現(xiàn)病史 既往史 功能性健康型態(tài) 10 一、主訴（ chief plaint) ?被評估者感覺 ?最主要 、 最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì) ?注明主訴發(fā)生到就診的時間 “ 畏寒 、 發(fā)熱 、 右胸痛 、 咳嗽 3天 ” “ 活動后心悸氣短 2年 ， 下肢水腫 2周 ” “ 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物 1次 ， 約 200ml，伴頭暈 3小時 ” 11 用被評估者的語言 ， 而不是診斷用語 “ 心臟病 2年 ” “ 心悸 、 氣短 2年 ” 主訴按發(fā)生的先后順序排列 “ 咽痛 3天 ， 發(fā)熱 1天 ” 目前無臨床癥狀 ， 診斷資料和入院目的明確 “ 發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石 2月 ， 入院接受手術(shù)治療 ” 12 二、現(xiàn)病史 ?圍繞主訴 ?詳細描述 ?患病后健康問題的發(fā)生 、 發(fā)展及應(yīng)對全
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