《護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求》ppt課件-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 下， 3:00可以不測(cè)），至體溫降至 ℃ 以下連續(xù) 3天者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸 3次，恢復(fù)正常 3天后改為每日 1次。例如，術(shù)后日數(shù)： 1 2 3 4 5／Ⅱ 6／ l 7／ 2 8／ 3 9／ 4(用紅墨水筆 )。每頁(yè)體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫(xiě)月、日，其余只填日。 ? 6．護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和危重患者護(hù)理記錄。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見(jiàn)及簽名用紅色墨水筆書(shū)寫(xiě)。 ? 2. 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。 ? 5．病例書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制記錄。住院日期首頁(yè)第一天及跨年度第一天需寫(xiě)年、月、日。若在第一次手術(shù)后的 14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫(huà)一斜線，再填寫(xiě)“ Ⅱ ”。 ? 4. 新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸 2次(7:00， 15:00)，連續(xù) 3天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸 1次 (15:00)?？跍赜谩啊瘛北硎?，腋溫用“ ”表示，肛溫用“ O”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。 ? ④患者由于診療活動(dòng)而外出、拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí)，在 34℃ 線以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫(xiě)“外出”、“拒測(cè)”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開(kāi)不相連，每天最多寫(xiě) 2次外出 (7:00,15:00)。 ? ④使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“”表示，相鄰心率用紅線相連。 ? ③如呼吸與體溫重疊，則先畫(huà)體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫(huà)于其外。大便失禁或人造肛門(mén)者用“ *”表示，灌腸用“ E”表示；灌腸后排便一次用“ l／ E”表示。 ? 8. 新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。 第三節(jié) 醫(yī)囑執(zhí)行記錄 ? 1．醫(yī)囑是醫(yī)療活動(dòng)中由醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 ? 2. 醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無(wú)誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。 第四節(jié) 危重患者護(hù)理記錄 ? l. 病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。 ? 5. 記出入量的內(nèi)容及要求： ? （ 1）入量包括每日飲水、食物中的含水量、 TEN(胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) )、輸入液量、輸血等。對(duì)尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將 24小時(shí)尿量集中于一個(gè)容器內(nèi)測(cè)量記錄。 ? 6. 病情觀察及處理：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異?；?yàn)結(jié)果等方面的異常情況，針對(duì)異常情況采取的措施以及處理后患者效果。 ? 、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)登記，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽名。由手術(shù)室巡回護(hù)士與病房護(hù)士進(jìn)行交接。 ? 2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機(jī)病?；颊?。 第七節(jié) 住院患者護(hù)理記錄單 ? 本記錄單分內(nèi)科患者、外科住院患者護(hù)理記錄單
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