【正文】 主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房每周 1~2次 ? 患者入院 48小時(shí)之后必須有醫(yī)療組高職稱醫(yī)師查房，患者入院時(shí)有高級(jí)職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄的，可視為上級(jí)醫(yī)師查房記錄，但必須在記錄時(shí)間后面注明其技術(shù)職務(wù)。 ? 搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后， 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明 27/62 有創(chuàng)操作記錄 ? 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。在記錄時(shí)間后 注明 是 “ 急診搶救手術(shù)記錄 ” ? 急診手術(shù) 可不寫術(shù)前小結(jié) ，但仍需 有二線或上級(jí)醫(yī)師查看 病人和 確定 手術(shù)的記錄 ? 術(shù)前病程記錄：手術(shù)前一天應(yīng)有 患者術(shù)前準(zhǔn)備情況 記錄 ? 擇期手術(shù)必須有手術(shù)者術(shù)前查看病人記錄 31/62 手術(shù)記錄手術(shù)經(jīng)過包括： ? 術(shù)前 體位、術(shù)野的消毒、切口及解剖層次、手術(shù)探查及病變部位所見、病變及與鄰近臟器關(guān)系；若為腫瘤，應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)腫大等情況 ? 術(shù)中 所施行手術(shù)的名稱、方式及具體步驟，必要時(shí)繪圖說明；有無引流物及其位置、數(shù)量；輔料、器械清點(diǎn)情況、切口縫合方法等。 33/62 手術(shù)安全核查制度 ? 手術(shù)患者均 腕帶 標(biāo)示 以便于 核查患者身份 信息 ? 手術(shù)安全核查 由麻醉醫(yī)師主持 并 填寫 《手術(shù)安全核查表》。 38/62 附：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng) ? (一 ) 有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； ? (二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危險(xiǎn)，可能對(duì)患者產(chǎn)生 不良后果和危險(xiǎn)； ? (三 ) 臨床試驗(yàn)性檢查和治療； ? (四 ) 收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。需要 取消 時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用 紅色墨水標(biāo)注“取消” 字樣并 簽名 （護(hù)士簽名與未簽名不一樣） 。 41/62 醫(yī)囑說明 ? 每項(xiàng)內(nèi)容 開頭不空格 ，各行 對(duì)齊 ，醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士 親筆簽名 ? 一組藥物若要停用其中一種時(shí)，要全部停止此組醫(yī)囑，在開新醫(yī)囑 ? 應(yīng)注明藥物的 劑量、劑型 及 給藥途徑 ? 一次臨時(shí)執(zhí)行完成的 開臨時(shí)醫(yī)囑， 一次以上的 開長(zhǎng)期醫(yī)囑 ? 不能分裝的水劑、膏劑、專供特殊病人使用的整合或整瓶藥品在臨時(shí)醫(yī)囑上 記賬 ，用法在長(zhǎng)期醫(yī)囑上注明 42/62 關(guān)于破傷風(fēng)抗毒素醫(yī)囑開具的規(guī)定 ? 破傷風(fēng)抗毒素注射液 皮試（ — ） ? 破傷風(fēng)抗毒素注射液 1500u im ? 破傷風(fēng)抗毒素注射液 皮試（ +） ? 破傷風(fēng)抗毒素注射液 1500u im 簽名 時(shí)間 ? 破傷風(fēng)抗毒素脫敏療法 43/62 打印病歷內(nèi)容及要求 ? 第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word文檔、 WPS文檔等）。 45/62 病案首頁說明 ? 危：指病人 生命指征不平穩(wěn) ，直接威脅病人的生命，須 立即 搶救的。 （要求另頁書寫） ? 同時(shí)在專用的死亡討論記錄本上記錄、重危談話記錄，病危通知書（一式兩份）、死亡證明 48/62 手術(shù)病歷應(yīng)完備的記錄（含所有介入手術(shù)）： 手術(shù)前應(yīng)完備的記錄： ? 手術(shù)通知單；手術(shù)知情同意書；麻醉知情同意書、特殊檢查治療同意書、輸血治療同意書， ? 術(shù)前麻醉訪視記錄； ? 手術(shù)申請(qǐng)審批表（按照手術(shù)分級(jí)授權(quán)填寫和審批） ? 術(shù)前討論記錄（術(shù)前小結(jié)） ? 術(shù)前病程記錄及術(shù)者查看患者記錄 49/62 病案管理與病歷書寫規(guī)定 手術(shù)中病歷應(yīng)完備的記錄： ? 麻醉記錄單和麻醉小結(jié)、手術(shù)護(hù)理記錄單、術(shù)中手術(shù)變更告知同意書、病理檢查申請(qǐng)單 手術(shù)后病歷應(yīng)完備的記錄： ? 手術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后及時(shí)完成 ? 手術(shù)記錄： 24小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者委托的第一助手完成，術(shù)者應(yīng)簽名 ? 術(shù)后連續(xù)三天病程記錄，術(shù)后三天有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看病人的紀(jì)錄；病理檢查報(bào)告單或介入檢查報(bào)告單 ? 麻醉醫(yī)師查看病人的紀(jì)錄 50/62 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 ? 第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷 ? 第六條 除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷；因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。 ? 病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單 (檢驗(yàn)報(bào)告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后 24小時(shí)內(nèi) 歸入住院病歷。 54/62 湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷復(fù)印復(fù)制工作有關(guān)規(guī)定 二、需提供的有效證明材料 ? （一）患者本人及其代理人：申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其 有效身份證明 ； 申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理 關(guān)系的法定證明材料 ? （二）死亡患者近親屬及其代理人：應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明 及其 近親屬的有效身份證明 、死亡患者與其近親屬 關(guān)系的法定證明 材料，代理人的有效身份證明，代理申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料； 55/62 我院病歷復(fù)印程序 ?在院病人或尚未歸檔病歷 要求復(fù)印的：經(jīng)科主任同意后，經(jīng)管醫(yī)師攜帶要復(fù)制的病歷資料、患者本人或近親屬攜帶相關(guān)身份證明，一起到醫(yī)務(wù)科開具病歷復(fù)印申請(qǐng)單，到信息科復(fù)印，并收取