【文章內(nèi)容簡介】 應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況， 記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 28/62 會診記錄 ? 會診時間要求：急會診可電話通知， 10分鐘到位 ，平會診 48小時到會 （要有會診申請），點名會診不超過 72小時到位（要有會診申請 ) ? 多專業(yè)學科 同時會診時，其會診記錄 按疑難病例討論記錄 格式書寫 ? 會診 結束后 經(jīng)治醫(yī)師及時向患者或近親屬 告知 其病情和新的診療意見 29/62 圍手術期記錄 手術前 ?術前一天有 主管醫(yī)師 查看病人的記錄；有 第一術者 查看病人的紀錄； 麻醉師查看 病人的記錄；術前小結（各類手術必須）術前討論（中等以上的手術要求）按要求書寫完整；手術同意書、麻醉同意書，患者、授權委托人和 告知醫(yī)師的簽名 ? 按規(guī)定應有的審批或授權記錄 30/62 圍手術期記錄 ? 在 急診搶救手術 前因病情危急而未行術前討論的病例，在手術搶救完后 及時 在病程記錄中 補記術前 、 術中 的 搶救情況 。在記錄時間后 注明 是 “ 急診搶救手術記錄 ” ? 急診手術 可不寫術前小結 ，但仍需 有二線或上級醫(yī)師查看 病人和 確定 手術的記錄 ? 術前病程記錄：手術前一天應有 患者術前準備情況 記錄 ? 擇期手術必須有手術者術前查看病人記錄 31/62 手術記錄手術經(jīng)過包括： ? 術前 體位、術野的消毒、切口及解剖層次、手術探查及病變部位所見、病變及與鄰近臟器關系；若為腫瘤，應記錄有無轉移及區(qū)域淋巴結腫大等情況 ? 術中 所施行手術的名稱、方式及具體步驟，必要時繪圖說明；有無引流物及其位置、數(shù)量；輔料、器械清點情況、切口縫合方法等。手術經(jīng)過的描寫要層次分明，條理清楚，描述病理標本肉眼縮減。惡性腫瘤應記錄相應的淋巴結情況 ? 術畢 時患者情況，術中用藥輸血輸液麻醉效果 32/62 手術安全核查制度 ? 手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的 手術醫(yī)師 、 麻醉醫(yī)師 和 手術室護士 三方，分別在 麻醉實施前 、 手術開始前 和 患者離開手術室前 ，同時對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。 ? 本制度所指的手術醫(yī)師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替 。 33/62 手術安全核查制度 ? 手術患者均 腕帶 標示 以便于 核查患者身份 信息 ? 手術安全核查 由麻醉醫(yī)師主持 并 填寫 《手術安全核查表》。如無麻醉醫(yī)師參加的手術，則由術者主持并填寫表格。 ? 本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作應參照執(zhí)行。 34/62 圍手術期記錄 手術后 ? 手術后首次病程記錄由參加手術的醫(yī)師在術后及時完成 ? 手術記錄： 24小時內(nèi)完成，術者或由術者委托的第一助手完成，術者應簽名 ? 術后 連續(xù)三天 病程記錄，術后三天有 術者或上級醫(yī)師查看 病人的紀錄；病理檢查報告單或介入檢查報告單 ? 麻醉記錄單、麻醉醫(yī)師 訪視紀錄 35/62 術后首次病程記錄 ? 在患者術后即刻完成 ? 其記錄內(nèi)容如手術起止時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式要 與手術記錄內(nèi)容一致 ? 術后注意事項 是指對患者術后應當 特別注意觀察的病情變化、可能發(fā)生的并發(fā)癥等 ? 術后對特殊患者要隨時查看，對轉 ICU的患者，術后3天內(nèi)，術者至少有 2天與 ICU主管醫(yī)師共同查看患者，由 ICU主管醫(yī)師書寫查房記錄 36/62 出院（死亡）記錄 ? 入院時情況要求包括 主要病史 、 癥狀 、 體征 、 重要輔助檢查結果 、 治療情況 ? 診療經(jīng)過要求簡明扼要 總結 住院期間主要 檢查 與 診斷 經(jīng)過；總結住院期間 主要的治療方法 及 療 效 （對一些特殊治療如洋地黃的應用等要寫明其用 法、應用天數(shù)、有無副作用，以供復診參考） ? 要 體現(xiàn) 住院期間 診斷治療方案合理 ， 符合 診療 規(guī)范 要求 ? 入院診斷、出院診斷應與病案首頁一致 37/62 知情同意書 ?手術知情同意書、麻醉知情同意書、 輸血治療知情同意書 、 特殊檢查、特殊治療同意書 等 應當由患者本人簽署同意書 ，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬簽字的，由其關系人簽字； 為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。 38/62 附：醫(yī)療機構管理條例實施細則 特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動 ? (一 ) 有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； ? (二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危險，可能對患者產(chǎn)生 不良后果和危險； ? (三 ) 臨床試驗性檢查和治療； ? (四 ) 收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。 39/62 知情同意書 對病人應加強告知 ? 醫(yī)患溝通 、授權委托書、 特殊檢查、治療 、手術同意書 ? 醫(yī)保 病人特殊治療、特殊用藥同意書 ? 病危通知書、自動離院告知文書、 放棄搶救患者近親屬的意見及簽名 ? 高價值醫(yī)療耗材使用同意書 40/62 醫(yī)囑說明 ? 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師