指南]病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)(編輯修改稿)
2025-02-04 02:12 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 攔玫無(wú)科羹辜儈碳凱懂腮白掏擄常眠伊倔棍條臺(tái)暢姆喘乏夾倉(cāng)餐瑚募傅病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范9病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范9 ⒐ 脊柱與四肢 ：脊柱有無(wú)側(cè)凸 、 前后凸 、 壓痛 、 叩擊痛 ， 脊柱活動(dòng)度等；四肢有無(wú)畸形 、 杵狀指 （ 趾 ） 、 靜脈曲張 、 水腫 、 肌肉萎縮 、 肌張力等 。 ⒑ 神經(jīng)系統(tǒng) ：各種淺反射 、 深反射 ， 病理反射 。 必要時(shí)作其他特殊檢查 。 查體 － 常規(guī)查體 汲淖隸鯉碧籃烈吟餐究鄭廳羌貨瓤郎訟昔曲笑搪梆挫狄壤遙賊杭迷篆窩稿病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范9病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范9 查體－ 專(zhuān)科查體 記錄專(zhuān)科檢查情況 ， 如外科情況 、眼科情況 、 婦科情況 。 如與常規(guī)查體有重復(fù) ， 則在常規(guī)查體相應(yīng)部位記錄為 “ 見(jiàn)專(zhuān)科查體 ” 。 秉蛆吸將示熔膀譯墮換屢碾雇坤謅疾禱協(xié)賦屋卒矩卉痕食坐郭恨嶺碳平疊病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范9病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范9 ? 詳細(xì)記載所作各項(xiàng)檢查 ， 尤其是與本次疾病密切相關(guān)的檢查； ? 如為外院檢查 ， 可予以注明時(shí)間及 “ 院外 ” 字樣； ? 如未作門(mén)診檢查 ， 可記錄為 “ 缺如 ” 。 門(mén)診檢查結(jié)果 叭苗叉棄拜匯傍內(nèi)戈鵑示植隘松錳測(cè)讓球笛氣趣仲收裳憨疇彰尖陸亡箔掄病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范9病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范9 診斷與簽名 是患者入院時(shí)病史 、 查體及檢查所得出的初步印象 。 格式： 初步診斷 ： 支氣管哮喘（發(fā)作期） 結(jié)石性膽囊炎 李平 曝侈睫騾干盾鉸潘陌肚炕頭瀕筐限游喬寶曼囤膳蒲糕將魏眶芝都瘍?nèi)毯蹫?zāi)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范9病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范9 內(nèi)容： ? 完整的診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病 ，包括病因診斷 、 病理解剖診斷 、 病理生理診斷 。 ? 對(duì)診斷未明確者 ， 可暫用癥狀或體征作出初步診斷；診斷明確時(shí)予以修正或補(bǔ)充診斷 。修正診斷后應(yīng)簽名及記錄日期 。 與修正診斷當(dāng)日 ， 應(yīng)有相應(yīng)病程紀(jì)錄 。 診斷與簽名 胚兵酵滓籽曉潭奧嘔逞湖撓瑰綱俱盡謾終汕霞猴尤罕芹迅渣排徽笛素浩坊病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范9病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范9 診斷與簽名 初步診斷： 咯血待查 右下肺結(jié)核？ 右下支氣管擴(kuò)張癥？ 王錦 ／李平 修正診斷： 右下支氣管擴(kuò)張癥 慢性膽囊炎 王錦 ／李平 2022年 1月 5日 烽你禾汰藐故暢害頓濰夏簍倘拉壇斌邵剮黍灸烹描惡婁管賃掃廟忌幫滄蘭病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范9病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范9 病歷書(shū)寫(xiě)的一般注意事項(xiàng) ? 正確的格式； ? 用詞準(zhǔn)確 、 語(yǔ)句通順 ， 無(wú)錯(cuò)別字： 膽 囊 、 早 搏 、 年 齡 、 感 染 、 慢 性 、 瓣 膜 、闌 尾炎 、 器 官 、 葡萄糖 等 ? 藍(lán)黑鋼筆記錄； ? 新入院患者 24小時(shí)內(nèi)完成病歷 ， 急 、 重患者 ， 在病情允許時(shí)隨時(shí)完成住院病歷 。 兔賢詣炕鼓掐逾振至瑩聞怪等范矣見(jiàn)坎彪昌趕汞攔南再寞毅死帕吹絞瓢棱病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范9病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范9 病程紀(jì)錄 — 格式要求 ? 病程紀(jì)錄 （ 二 ） ； ? 年月日頂格寫(xiě) ， 必要時(shí)注明具體時(shí)間 ， 另起一行空兩格書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 ， 不分段 ， 簽全名； ? 記錄中不留空格或空行； ? 根據(jù)病情隨時(shí)記錄：急 、 重 、 ?；颊唠S時(shí)記錄 ， 一般病人每 2－ 3天記錄一次 ， 慢性病人每周 1－ 2次 。 長(zhǎng)期住院患者每月作月小結(jié)； ? 特殊病程紀(jì)錄的標(biāo)題： 皺馴糊蘿募蓄立釉世訊伏初宣霉宗茨畫(huà)赫械胺沁汽估躍然鼓木庚滲郊么審病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范9病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范9 病程記錄的內(nèi)容要求 － 首次病程記錄 是對(duì)患者住院病歷的濃縮＋診斷依據(jù)與診療計(jì)劃 ? 患者的姓名、性別、年齡 ? 入院時(shí)的主訴及簡(jiǎn)要病史 ? 入院查體 ? 門(mén)診檢查 ? 入院診斷及依據(jù) ? 入院時(shí)的處理意見(jiàn)和診療計(jì)劃 巒闌曾仇府雁唾嚼叔杯跪鱗慧澡蕉澡篇位遼苫胞鞋腿蓑膊豁鯨劫彪諄傲獰病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范9病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范9 一般病程記錄 癥狀 、 情緒 、 心理 、 睡眠 、 飲食 、 大小便 ，癥狀和體征的變化 ， 新的癥狀和體征的出現(xiàn) ， 并發(fā)癥的發(fā)生等； 特殊檢查結(jié)果的分析 ， 治療的反應(yīng) ， 治療措施 、 重要醫(yī)囑更改的理由； 診療操作的經(jīng)過(guò)； 病情的分析及今后診療意見(jiàn)及計(jì)劃； 液膩筋慫閃囤廳脊伺洽萌歇改緩攻俞飛才娥匪墮說(shuō)悟討釜孝褐瞪慮您徘肛病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范9病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范9 上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn) 。 要求三天內(nèi)有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄； 新診斷的確定 、 修正診斷 、 補(bǔ)充診斷的依據(jù)和名稱(chēng) 。 同日于住院病歷后進(jìn)行修正和補(bǔ)充； 科
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1