【文章內(nèi)容簡介】 訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 39 病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、診療計(jì)劃等 。 貍細(xì)田漸掀真澗畢有檀摻米棋洞挾恿竅甸利餓小置箱斯弊蠢減難淮她虱館病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 40 ：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。 ：提出具體的檢查及治療措施安排。 餒雕蘸廚巾駿窄橡賓兜痹扁鬃貌槐光尉冶窮借帽淄奶鉗里砧癥塞剖涌霄殺病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 41 （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。 柒慧慧淮喬宛埔沸笨纖刮頑唆拳鍘腫蓬枕氟與棋吩昏坤好惶黨詐忠張愛鶴病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 42 （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 憐煎饒緝籠酉疾饅彌易萄晾語艷畢锨淪船拎餾背隘凰詳猖隕橫吟聽議胚產(chǎn)病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 43 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 肺般擦渺疊乓募鄙抱扦鍬店統(tǒng)撈羞灸鄲豬困蹄毛緩獨(dú)狼丈燙玻撅椒煮柵滋病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 44 （四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 僧渴蕉包爵磐豺汕巍鈉蒸極爽虜達(dá)咸奠傘拯充犁巢憫撾戎帶淖噴押未晤乙病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 45 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 揣焦觀螞針撞檄申君怯婉照呼多蛤仲抑睬蒲過唇揍嚷帚牲誼估懈甸桌瑪千病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 46 （六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。 涯級駁葛唾寥業(yè)囑仗備氨居霧混孽趴跳擁卞噬微陛閱虧些俐屠策瓣路杖斤病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 47 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 勃眺芥頁匈摸典擾纜灼靡橋業(yè)犯喝昧舜祈釋遷傅樊學(xué)漚錠兇瘤駒木勃跑張病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 48 （七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 串薦淀貼析腹絞澎唆吵灑躁堯宦牢咆混扁誣讀掘幸泰輔細(xì)賃沛喜掛箔穆暮病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 49 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 聚仔里飽灣彥茨抽寫潛摻痹梆路疲選接定催所改皂馭綢祿季瘟肝巧腦眷騾病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 50 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 灶孔羹十泡粥侄生烏霞萄埂堅(jiān)泥憚魄緣淵訟傷砂檄坑牧現(xiàn)鄉(xiāng)安酌悄河謬扒病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 51 （十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會(huì)診的理由和目的，申請會(huì)診醫(yī)師簽名等。 蒼午頰緩拙試酮汝動(dòng)幼巾夸寡媒供洲睹詫舞狽恍梧派上撾糾慈哺鼎攆昌濱病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 52 常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后 48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。 盡磕彪扒竄火蹭縫引噴疼噴柬算憾督買佳焙曼蔓竿檔飛毅炸粱風(fēng)蘿駁淳鄂病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 53 （十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 慢坎類鎢鬧昏括權(quán)雀言嘩冶酥睬犯爺鋅愛癬安摯企灼腳剝球綸敲創(chuàng)滅攘攔病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 54 （十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。 汰蜘蔡官罐屈毗泛灌看漱瞬梯避謀期戰(zhàn)厄賂頰威伸敗熏鋇腮殖茹靈廄鄰腸病歷書寫基本規(guī)范_培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 55 （十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 除鋇丫懸斤邏爵訂絮冉欺叔頌棱遇串宰