【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 征及輔助檢查結(jié)果，應(yīng)高度慨括，突出重點(diǎn)。 ?初步診斷：對(duì)上述資料綜合分析后提出最可能的診斷；對(duì)診斷疾病為待查的應(yīng)寫(xiě)出臨床首先初步考慮的疾病診斷。 武安市第一人民醫(yī)院 病程記錄 — 首次病程記錄 ?診斷依據(jù)及鑒別診斷：對(duì)診斷明確的分別按病史、癥狀、體征、輔助檢查進(jìn)行診斷依據(jù)書(shū)寫(xiě)，闡明支持疾病診斷的證據(jù)；對(duì)診斷不明確的要作擬診討論，列出擬診依據(jù)及主要的鑒別診斷 (應(yīng)提出35個(gè)病種進(jìn)行鑒別討論 )。 武安市第一人民醫(yī)院 病程記錄 — 首次病程記錄 ?診療計(jì)劃：根據(jù)病人入院時(shí)情況所采取主要的治療方案及為證實(shí)診斷和鑒別診斷所須進(jìn)行的檢查；診療計(jì)劃應(yīng)有具體內(nèi)容，便于操作執(zhí)行。 武安市第一人民醫(yī)院 病程記錄 — 日常病程記錄 ?日常病程是對(duì)患者住院期間診療全過(guò)程經(jīng)常性、連續(xù)性的客觀記錄，其重點(diǎn)是患者住院期間病情的變化。 ?日常病程的質(zhì)量體現(xiàn)出醫(yī)療水平。其內(nèi)容要真實(shí)，記錄要及時(shí)，要有分析判斷。 武安市第一人民醫(yī)院 病程記錄 — 日常病程記錄 ?及時(shí)準(zhǔn)確反映三級(jí)檢診及查房情況，詳盡記錄本科各級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn) ?對(duì)原診斷進(jìn)行修改或有新的診斷確定，對(duì)臨床診斷的補(bǔ)充或修正以及修改臨床診斷的依據(jù)，均應(yīng)在病程錄中記錄并充分說(shuō)明理由。 武安市第一人民醫(yī)院 病程記錄 — 日常病程記錄 ?所采取的治療措施說(shuō)明其理由，并記錄所取得的效果以及所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。 ?記錄各種診療操作的詳細(xì)經(jīng)過(guò)。 武安市第一人民醫(yī)院 病程記錄 — 日常病程記錄 ?應(yīng)及時(shí)記錄病情變化：記錄患者癥狀，體征、尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征以及患者的一般情況，包括情緒、意識(shí)、飲食、行動(dòng)、睡眠、大小便等。 ?記錄治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及其理由； 武安市第一人民醫(yī)院 病程記錄 — 日常病程記錄 ?對(duì)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及器件檢查結(jié)果需加以分析、判斷和評(píng)價(jià)； ?與患者家屬談話、溝通記錄。 武安市第一人民醫(yī)院 病程記錄 — 日常病程記錄 例： ?訴傷口疼痛有所減輕，查看傷口愈合狀況 ……………… ?飲食好，精神狀態(tài)好，兩便正常 ?大量復(fù)制、粘貼 武安市第一人民醫(yī)院 病程記錄 — 日常病程記書(shū)寫(xiě)時(shí)限 ，病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。 2天記錄一次病程記錄。 3. 對(duì)普通患者且病情穩(wěn)定的，至少 3天記錄一次病程記錄。 3天的病程記錄。 武安市第一人民醫(yī)院 病程記錄 — 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄 上級(jí)醫(yī)師首次查房 的本質(zhì)是對(duì)患者診療方案的審核和修訂，直接決定患者診療方向的正確與否，更是三級(jí)檢診和臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，對(duì)患者的后續(xù)診療影響很大，直接體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平。 武安市第一人民醫(yī)院 對(duì)新入院的危重患者，入院 24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄，應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成。如果科室暫時(shí)無(wú)主治醫(yī)師時(shí)，副高以上職稱(chēng)醫(yī)師應(yīng)代替主治醫(yī)師首次查房。查房?jī)?nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充的病史和體征、診斷名稱(chēng)、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。 病程記錄 — 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄 武安市第一人民醫(yī)院 病程記錄 — 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄 科主任或副高以上職稱(chēng)醫(yī)師首次查房記錄，應(yīng)當(dāng)于患者入院 72小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。 武安市第一人民醫(yī)院 病程記錄 — 上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄 ?上級(jí)醫(yī)師日常查房 目的在于了解患者病情的變化，便于及時(shí)采取干預(yù)措施，確保患者的診療不發(fā)生方向性的偏差。 武安市第一人民醫(yī)院 病程記錄 — 上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄 病危患者上級(jí)醫(yī)師應(yīng)每天查房，病重病人至少每三天查一次，病情穩(wěn)定病人至少每五天必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重病人 必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。 武安市第一人民醫(yī)院 病程記錄 — 手術(shù)科室相關(guān)記錄（含內(nèi)科接入診療） 、麻醉醫(yī)師查看病人的記錄。 。 ：病人住院期間在施行手術(shù)前，無(wú)論手術(shù)級(jí)別高低，均應(yīng)作術(shù)前小結(jié)。 武安市第一人民醫(yī)院 ：二級(jí)及二級(jí)以上的擇期手術(shù)均要進(jìn)行術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成。 ：凡病人住院期間施行手術(shù)的，無(wú)論手術(shù)大小、手術(shù)級(jí)別高低，均應(yīng)書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄，并于術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成（危重患者即時(shí)完成）。 。 病程記錄 — 手術(shù)科室相關(guān)記錄（含內(nèi)科接入診療） 武安市第一人民醫(yī)院 ，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師的查房記錄。 ，并填寫(xiě)《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》。 病程記錄 — 手術(shù)科室相關(guān)記錄（含內(nèi)科接入診療） 武安市第一人民醫(yī)院 輔助檢查 48 小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。 、丙肝抗體、梅毒抗體、 HIV等相關(guān)檢查。 ，應(yīng)在收到報(bào)告后 48 小時(shí)有分析記錄 武安市第一人民醫(yī)院 輔助檢查 “ 危急值報(bào)告 ” 結(jié)果，收到后有分析記錄。 、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告并歸入病歷保存。 武安市第一人民醫(yī)院 醫(yī)囑單 、無(wú)錯(cuò)別字，不允許有任何涂改。 ，要能辨認(rèn)。 、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 武安市第一人民醫(yī)院 知情同意書(shū)和談話記錄 雙方簽署。 、治療及病情變化知情同意書(shū)（包括病危、病重、輸血、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療等）應(yīng)有患者或家屬及醫(yī)師簽字。 武安市第一人民醫(yī)院 知情同意書(shū)和談話記錄 、材料（包括醫(yī)用耗材設(shè)備、假體等）、檢查、治療等自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)的知情同意書(shū)，應(yīng)有患者簽字、醫(yī)師簽字。 見(jiàn)及簽字記錄。 武安市第一人民醫(yī)院 出院記錄 ：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見(jiàn)等的重點(diǎn)摘錄。 24小時(shí)內(nèi)完成，若或因患方原因當(dāng)日出院、緊急出院時(shí)應(yīng)在出院后 24小時(shí)內(nèi)完成，患者死亡的應(yīng)在死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）簽字。