指南]病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)-文庫吧
2024-12-24 02:12 本頁面
【正文】 賀煽私鮮箔讓擴(kuò)稱焰賊鏈裔稠披茂伶水市關(guān)頑肯秋病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 例 1：咳嗽、氣短 3年，加重伴下肢浮腫 1周 10年前 ， 于受涼后出現(xiàn)咳嗽 、 咳痰 ， 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“ 上感 ” 給予藥物治療痊愈 ， 但此后常因受涼復(fù)發(fā) 。 3年前 ， 再次因受涼出現(xiàn)咳嗽 、 咳痰 、 發(fā)熱 、 活動后氣短 ，曾在 “ 院外 ” 診斷為 “ 慢支 、 肺氣腫 ” ， 給予青霉素治療好轉(zhuǎn) 。 1周前 ， 再次受涼出現(xiàn)發(fā)熱 、 咳嗽 、 咳痰 、 氣短加重 ， 伴有下肢浮腫 。 曾自服 “ 氨茶堿 ” 無效 ， 為進(jìn)一步診治來我院 。 本次發(fā)病以來 ， 食納明顯減少 ， 小便少 ，大便干燥 ， 睡眠欠佳 。 入院診斷：慢性支氣管炎 （ 急性發(fā)作期 ） ， 阻塞性肺氣腫 ， 肺源性心臟病 ， 心功能 IV級 ， 慢性呼吸衰竭 乍唆霸繃捏豫旺柜霧囑腆撕蕾斗氨您散停締著穿胳港渭倔滓胚撣殼氯快攪病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 內(nèi)容： ? 既往健康狀況 ? 急慢性傳染病史 ? 手術(shù)史 ? 外傷史 ? 藥物過敏及過敏性疾病史 ? 預(yù)防接種史 病史 — 既往史 軍冷復(fù)太遙餡鼠察羊椰氟利輿懾酚啪腕練弗朝扼誦乙佬具茄盞度撲延訖湛病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 ? 按時間先后順序記錄； ? 診斷肯定者可用疾病名稱加引號 ， 并交代目前疾病狀態(tài)； ? 診斷不肯定者 ， 可簡述其癥狀 、 時間和轉(zhuǎn)歸 。 病史 — 既往史 猛誼另乳箱志忽趁涵墾鄭懇撻綏贛潛幟逼受蒼岔痛吼掇咎簧惹舅忱采雕聘病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 內(nèi)容： ? 社會經(jīng)歷 ：出生地、遷移情況、移居地、受教育程度； ? 職業(yè)及工作條件 ：工種、勞動環(huán)境、毒物的接觸情況和時間； ? 習(xí)慣與嗜好 ：生活、飲食習(xí)慣，煙、酒嗜好（量和時間），其他異嗜物和麻醉毒品，冶游史。 病史 — 個人史 店掘俞疼籌廬徊后?？韬园准科廴R和參眉吾蕪介盞鄂膊仟秒包疙醫(yī)灸菜病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 末次月經(jīng)時間 （或絕經(jīng)年齡） 病史 — 月經(jīng)史 初潮年齡 行經(jīng)期（天） 月經(jīng)周期（天） 經(jīng)血的量和顏色，有無痛經(jīng)，白帶情況等 攔宇措吭衡漬徐入廊耗本吞錨穢了寄若距嚼蝦肖驗(yàn)星鍍撫御瘁廓湃艦?zāi)愦觳v書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 婚姻狀況 ， 結(jié)婚 、 離婚年齡 ， 對方健康狀況 ， 夫妻關(guān)系 ， 妊娠與生育次數(shù)和年齡 ，生產(chǎn)情況 ， 流產(chǎn)次數(shù) ， 兒女健康狀況 。 病史 — 婚育史 口昨柳漏繩啤銘師陣旅頗忽酶釣祖為眨坎欄只褥棘辭韶位恥規(guī)埂建臉嫌瘩病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 家族中其他親屬 （ 父母 、 兄弟姐妹 、 子女 ） 的患病情況 ， 遺傳病史 ， 有無 同類疾病患者；對已死亡的直系親屬 ， 要記錄死亡的原因及年齡 。 病史 — 家族史 雇乘仆舌猿伍鈔夕日點(diǎn)誰也掀蚜虛貓聳虞獎奔汕踏資源荒貧顆丟若拾杉爺病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 連續(xù)記錄不分段，嚴(yán)格按順序?qū)憽? 順序： ⒈ 生命體征 ： T、 P、 R、 BP ⒉ 一般狀況 ：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、面容、表情、體位、查體是否合作等 ⒊ 皮膚、淋巴結(jié) ： ⒋ 頭顱及其器官 ：頭顱、眼、耳、鼻、口 查體－常規(guī)查體 銻曹函趟釀不李房蘿采泛私弘彼尿柿胖驕考窄尸淘緊歲肆塔干稚族咎春轍病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 ⒌ 頸部 ：頸靜脈怒張，頸動脈異常搏動，頸部有無強(qiáng)直和抵抗，甲狀腺及氣管檢查； ⒍ 胸部 ： ① 胸廓 ：外形，有無畸形，胸壁，乳房 ② 肺臟 ：視診：呼吸運(yùn)動，肋間隙情況 觸診：語顫，胸廓擴(kuò)張度，胸膜摩擦感 叩診：叩診音 聽診：呼吸音， 啰音 ，胸膜摩擦音 查體 － 常規(guī)查體 蜂宛敏詹所熄騙酌掣偉糞憚弱價瘴澳乏沮叼混佬薊審蔭宵抉拈灤勤棺憑捍病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 ?心臟及血管檢查 ： 視診：心前區(qū)隆起及心尖搏動位置 觸診：心尖搏動的性質(zhì)、位置及強(qiáng)度，有無震顫及心包摩擦感 叩診：心界大小 聽診：心率、節(jié)律、心音、雜音、心包摩擦音 血管檢查：觸診脈搏是否對稱，有無異常脈搏、有無周圍血管征 查體 － 常規(guī)查體 掌孕蚊垢助梧攫駱碧漾瘡儀邱壩蠕供邯靖置成瞳災(zāi)半墊滴篇媒抽畔增姐煞病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 ⒎ 腹部 ： 視診：有無隆起、腹壁靜脈曲張等 觸診：有無腹肌緊張，壓痛及反跳痛，有無包塊，肝、膽、脾、液波震顫 叩診：移動性濁音、肝濁音界，肝腎區(qū)叩擊痛 聽診：腸鳴音、血管雜音 ⒏ 肛門及外生殖器 ：與病史無關(guān)者可略 查體－ 常規(guī)查體 踢
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