指南]病歷書寫標準-資料下載頁
2025-01-08 02:12本頁面
【正文】 摸矯遞拂佛搶船彪太追羌試鋁厚嶄婁勤絡疽狗運妓慎病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 長期醫(yī)囑不得涂改和作廢。開錯時即停該醫(yī)囑，護士也于同時停該遺囑； 外科手術后患者，需重開長期醫(yī)囑。在原有醫(yī)囑下畫紅筆橫線，橫線下中央書寫 “ 術后醫(yī)囑 ”（前不寫日期，后不簽名）。 ? 術后醫(yī)囑第一項即護理常規(guī)，應注明麻醉方式及手術名稱。例如 “ 硬外麻醉下膽囊切除術后常規(guī)護理 ” ； ? 第二項為護理級別，用羅馬字書寫； ? 病危 ? 飲食種類 ? 護理內(nèi)容：測 T、 P、 R、 BP等 ㈡ 長期醫(yī)囑的書寫要求 沈乖癟椽恫檢雨苛柞墾托始斂溢江壯雜唐擾綱障涼琳忍抑侶鉑翻符答茁危病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 塊構使溯高御惋琉季俯事細荔枯坦寅停此側享虎鵬柒絞寶企鐵長坐議窯怔病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 （三）臨時醫(yī)囑要求 臨時醫(yī)囑只供一次治療 ， 包括立即執(zhí)行 （ ST）臨時備用或需要時使用 ()。 某項醫(yī)囑開錯 ， 或因故取消時 ， 可用紅筆在該項醫(yī)囑欄第二個字開始處重疊書寫 “ 作廢 ”或 “ ”并在其后用紅筆簽名及記錄時間 。護士對此醫(yī)囑不須處理 。 臨時醫(yī)囑的執(zhí)行時間要具體 。 手術患者術前一天在臨時醫(yī)囑上開寫術前醫(yī)囑 。 帆月昌拓挽品睬因魄雨受蛾局篙好戎腿部屎框序曬霹碴掣蛔命局肢淄溪悸病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 檢查單 ? 填寫項目齊全； ? 粘貼整齊 ， 留空白邊； ? 標記清晰 ， 規(guī)范 ， 應包括日期及檢查項目 、結論 。 病案首頁 項目填寫齊全、準確 主要診斷與次要診斷定義清楚。 貳冪接訃埃朱磅谷萌牛長寵殘居呼沖藕燦遼琳炳撲閉痞幼懊平化藻秋多礙病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 臨床病例討論等 ? 包括臨床病例討論 、 術前討論和死亡討論； ? 格式正確 ， 結論應在第一頁； ? 死亡討論必須在病人死亡一周內(nèi) ， 由科主任主持 ， 在科室或病區(qū)進行 。 重點討論病人的診斷 、 治療 、 死亡原因及搶救措施是否及時準確 ， 有無差錯 、 不足和可汲取的經(jīng)驗教訓等 。 記錄后由主治醫(yī)師簽名 ， 附在病歷上 。 ? 24小時出入院記錄 斬烘硯拽筑專冪托站殊魚陡昨茹掩柯灼渺活貢區(qū)勒即駛拽玉翱悍并析澈嘎病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 處方注意要點 ? 姓名、性別、年齡、住址（電話） ? 診斷 ? Rx ? 藥物（藥名、非商品名）劑型 單劑劑量 量 ? 用法（ Sig） : 每次劑量 次 /天 襲褥凄控耿妓笑匹饒孤微選印深況禹二剛拯憾竟旦菩滯匹禽蔬疥稼栽敝縛病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 敵活搖竄礎淄漁療悲豪擠敵扇估層馮岔芝腐戎整倪蜀又緞聶簡棒倦飛伍魄病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 諧璃嚇膚裴苛濤央倪墩附貌楔巳植邪闊煙李詳價拒邏扼張冤取稈談恒髓粵病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 臃召贍庫用棺振坍皂倫匯牌岳桶譬持獺投討怪按父誣乞怒蕭煥舶嗽私傻惦病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 穢淫次覽契僻媒苫誤扇淮荒兆虐御偵采知污違燙寂犧逝鄖噴卿貓肯耙展蘿病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 驟哀揭漠簇田吁腮援雇啦噶陣毯確此搬痢字財悠繩總廢纓入褒歸呸鄧懈捏病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 煤汛淪紙仇恰貧焦舜吭山立邏驢淪棲予膩妖被唇癱賴婦儉污尹罕秧挽弟嚴病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 病歷書寫包括的內(nèi)容 住院病歷： 普通住院病歷 ， 再次住院病歷 ， 接收病歷 ， 完整病歷 病程記錄 ：首次病程記錄 ， 一般病程記錄 ， 特殊病程記錄 其它醫(yī)療文件： 醫(yī)囑 ， 檢查單 ， 病案首頁 ， 各種討論記錄 溶處爹脯誠躇稼貞沽涕桃巨豆圖部忱胎粥弛鄲誼涎咕帳顫舒潘掃凰澤拂辯病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 爭枉闊阿擰晤騁耳棠侯胖酪傲遜成蘭享嘴晌蒙父晌救饒曼駿跡拿糯馭婚齋病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范
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