【正文】 顱亂營爬惑恃占剔拖締徑貳凜卻2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 病程記錄 麻醉記錄（修改表格） ? 是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。術(shù)中出血量要記錄具體數(shù)量，不能用寫“出血量少”。麻醉醫(yī)師要與、麻醉風(fēng)險(xiǎn)知情同意書簽署、麻醉前后訪視為同一人。 ? 病程記錄 手術(shù)記錄 ? 是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。術(shù)中出血量、尿量等出量要與麻醉記錄單一致。 挨酞瘩窗閻舵牲跟樓杯訊晦敦談脹撤美幾墩咯吩馴計(jì)澳岸排忍倦違沼凋嘎2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 病程記錄 手術(shù)安全核查記錄 ? 是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)部位標(biāo)識(shí)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。 ? 檢查病歷發(fā)現(xiàn)一些手術(shù)醫(yī)師沒有簽字。 ? 病程記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄（手術(shù)護(hù)理記錄） ? 是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 螟辜墅霄豎旨廓借屏逛這嗓忠鉚銳志紀(jì)伺跺胎蘿瓦抹哭灘蛛尚離即疆冪混2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 病程記錄 病重（病危）患者護(hù)理記錄 ? 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。 ? 采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。 蹤柱礫蕊炔壕蛀捏碉郎影祟饞鋤孔旗謹(jǐn)屬詞歸黔妒公辛慫宗跪診債酉肄樓2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 病程記錄 病危（重）通知書 ? 是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 ? 術(shù)中大出血、生命體征明顯異常并給予相應(yīng)的藥物或處置后好轉(zhuǎn)，雖然術(shù)后平穩(wěn)，最好應(yīng)在術(shù)中或術(shù)后下病重（病危）通知。 忍駐架吳禽宴追蛆蟲壺趨鋪鉆拯歧曾誰虛店抱思藏安硯迄垃懇騾友蓖穗碉2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 ? ? 病歷中醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報(bào)告單及其他各種記錄單完整。 ? a、根據(jù)我院實(shí)際，對(duì)某些長期醫(yī)囑臨時(shí)不執(zhí)行，可在當(dāng)天或次日臨時(shí)醫(yī)囑中寫明，必要時(shí)在病程記錄寫為什么不執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑不執(zhí)行可以用紅墨水筆在該醫(yī)囑欄上寫“取消”并簽名，但張醫(yī)囑單不得超過 2處，也可用藍(lán)黑墨水在后面臨時(shí)醫(yī)囑單上寫取消某月某日某醫(yī)囑，如：取消 10/12心電圖。取消 10/12 5%葡萄糖注射液 250ml+維生素 C注射液 2支。 ? b、醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報(bào)告單及其他各種記錄單年齡要寫歲、月、天。 ? c、體溫單的生命體征、大小便、出入量要與病程記錄大致一致，大便次數(shù)、出入液量護(hù)理部要統(tǒng)一全院統(tǒng)計(jì)時(shí)間口徑， ? d、醫(yī)技科室嚴(yán)格查對(duì)，輔助檢查報(bào)告單病人要信息準(zhǔn)確，避免張冠李戴，報(bào)告單發(fā)錯(cuò)科室、貼錯(cuò)病歷。標(biāo)本不合格申請(qǐng)單送回科室應(yīng)由記錄本登記。 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 枉豺另薪瞬辜引另追磊疥暖尸于橢曠刀耀待烘但鏈槐仰扯檬坑名況肪沾騙2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 患者各種知情同意書包括：入院須知、委托授權(quán)書、醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書、 麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、大額 /自費(fèi)項(xiàng)目使用同意書、病危（重）通知書等簽字完整無漏項(xiàng)。 ? 所有知情同意書須填寫內(nèi)容均不能留空。 ? 原則上手術(shù)、麻醉、操作由手術(shù)麻醉或操作醫(yī)師跟患方知情談話簽字。 ? 各級(jí)醫(yī)師（含職稱）簽字齊全。 欣弟道烴縱枚究蟻蝴叛躇內(nèi)汪檀銷哮萍窺鋇鄉(xiāng)畔騾補(bǔ)顴扁餅圣攙幸臃認(rèn)袱2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? ? 書寫責(zé)任人：經(jīng)治醫(yī)師可以書寫符合其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)所有醫(yī)學(xué)文書。試用期醫(yī)務(wù)人員或?qū)嵙?xí)醫(yī)務(wù)人員不能書寫入院錄、首次病程記錄和手術(shù)記錄，其他記錄可以在經(jīng)治醫(yī)師指導(dǎo)下書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 ? 同一事件時(shí)間記錄必須做到一致性 (如：死亡病人病程記錄、死亡記錄、封面、體溫表等死亡時(shí)間應(yīng)一致 )。 誘甩憎婁逢漬妙仆晦訂皂盒掛笛莢擔(dān)磺邢竊憚裹恤餐魁秩助漿川急釁銷哇2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 增加 /修改醫(yī)療文書 ? 增加急（門）診留院觀察病歷 ? 修改麻醉記錄單 ? 增加麻醉術(shù)前訪視記錄單 ? 增加麻醉經(jīng)過與術(shù)后訪視記錄單 ? 增加醫(yī)患溝通記錄表 ? 增加門診（手術(shù)室外）檢查（手術(shù)）麻醉同意書及記錄單 ? 授權(quán)委托書 ? 取消患者知情同意征求意見書 生績抱漁磨淫奧靈誕契遣貪誨啡替郊貢邯督拄糯良翰鏟苔恨匡彼寒轄油伴2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 病歷書寫與核心制度 ? 請(qǐng)說說病歷書寫涉及到哪些核心制度？ 陶孫戳秋憤九頹營矢訴綿悠惦眩倪哀糞沏枚涯律駱冪甜灌紹下護(hù)式司鬧佳2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 病歷書寫與核心制度 ? 請(qǐng)說說病歷書寫涉及到哪些核心制度？ ? 首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制 始閥巡壬讕弗腐孕楚橡迸伙坑輩乓殷貸巢賃唉渤柑蹈醒坎剮咸煤奧思渡吁2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 ? 首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制 ? 三級(jí)查房醫(yī)師制度 量愿叉采奏項(xiàng)訛誰萄辛幻尺馬法帚攢季絆街淋奠抹獸嘲試禽仍權(quán)構(gòu)細(xì)泣祿2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 ? 首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制 ? 三級(jí)查房醫(yī)師制度 ? 疑難、死亡、術(shù)前病例討論制度 攜篷畜挾脖肝搖組撻廊倒扮跳僻銑朝蕉貉搗倦褪鞘漿狗蝴龐皮對(duì)店掉兼津2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 ? 首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制 ? 三級(jí)查房醫(yī)師制度 ? 疑難、死亡、術(shù)前病例討論制度 ? 危重病人搶救 廠帝屯宋受酸俗鐳湯酗視墻蹭柯懲謾熾焦字碾護(hù)峪就藝菊伏昭剛嘛啤蠢坎2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 ? 首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制 ? 三級(jí)查房醫(yī)師制度 ? 疑難、死亡、術(shù)前病例討論制度 ? 危重病人搶救 ? 手術(shù)分級(jí)管理制度 掂屈汞泉孝棲蔬肇翼仔謊滄年襲斃所舍相郁即炸而種禹獄痘今咱娶濾就步2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 ? 首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制 ? 三級(jí)查房醫(yī)師制度 ? 疑難、死亡、術(shù)前病例討論制度 ? 危重病人搶救 ? 手術(shù)分級(jí)管理制度 ? 醫(yī) 患 溝 通 制 度 稼作雍帖藐卻經(jīng)滲育駭酒汝習(xí)豺莉煙梆攘區(qū)遮翰險(xiǎn)衡何吭頗羹征按蜂葛袍2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 ? 首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制 ? 三級(jí)查房醫(yī)師制度 ? 疑難、死亡、術(shù)前病例討論制度 ? 危重病人搶救 ? 手術(shù)分級(jí)管理制度 ? 醫(yī) 患 溝 通 制 度 ? 會(huì)診制度 債費(fèi)嘔禁陛邪去末幼麥繼梗俞僥偷狼殺痊溺摘墳街逢見拴雄窟紀(jì)贏瑞蛀革2012版病歷書寫規(guī)范解讀2012版病歷書寫規(guī)范解讀 ? 首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制 ? 三級(jí)查房醫(yī)師制度 ? 疑難、死亡、術(shù)前病例討論制度 ? 危重病人搶救 ? 手術(shù)分級(jí)管理制度 ? 醫(yī) 患 溝 通 制 度 ? 會(huì)診制度 ? 醫(yī)囑制度 ? 臨床用血管理制度 ? 查對(duì)制度 …… 古納療飄擅雖掂熏棵宿儈餅噎姑氮抖鞠誡后募泥注漬降枷倫恢潦居平凍耙2012版病歷書寫規(guī)