山東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范20xx版解讀-資料下載頁(yè)
2025-05-26 07:32本頁(yè)面
【正文】 。 以上對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的修改內(nèi)容， 我院自 10月份開(kāi)始實(shí)施， 10月 1日以后的新病歷，按照新要求書(shū)寫(xiě) ，以前的病歷可不做修改。 門急診病歷及留觀病歷 新 《 規(guī)范 》 對(duì)門（急）診病歷記錄的內(nèi)容進(jìn)行了豐富， 明確急診留觀記錄要重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。對(duì)門（急）診病歷也要使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水， 不能使用圓珠筆。 注意： 在急診門診值班的各位醫(yī)生，仍按原規(guī)定每月完成一份急診留觀病歷。 如何寫(xiě)好一份病歷？ 基礎(chǔ)篇 — 寫(xiě)好一份醫(yī)學(xué)文書(shū) 打好醫(yī)學(xué)基本功 ? 醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力培養(yǎng)是寫(xiě)好病歷的基礎(chǔ) ? 清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫(xiě)好病歷的關(guān)鍵 ? 最基本的文字功底要具備 ? 深刻理解病歷的價(jià)值 基礎(chǔ)篇 — 寫(xiě)好一份醫(yī)學(xué)文書(shū) 最基本的書(shū)寫(xiě)要求 ? 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 、規(guī)范 ? 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水 ? 原則上用中文，外文縮寫(xiě)要規(guī)范， ? 必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，杜絕自創(chuàng)術(shù)語(yǔ) 基礎(chǔ)篇 — 寫(xiě)好一份醫(yī)學(xué)文書(shū) 最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì) ? 主訴言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出 ? 病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級(jí)錯(cuò)誤 ? 形式上至少符合一般格式要求 ? 內(nèi)容上至少不能自相矛盾 ? 診斷符合 ICD10標(biāo)準(zhǔn) ? 首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫(xiě)作者高素質(zhì)的文件 ? 重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn) 提高篇 — 寫(xiě)好一份法律文書(shū) 前提：轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí) ? 病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書(shū)向醫(yī)學(xué)法律文書(shū)轉(zhuǎn)變 ? 寫(xiě)病歷就是在寫(xiě)法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)） ? 醫(yī)生在鉆研醫(yī)學(xué)的同時(shí)也要懂一些法律知識(shí) 提高篇 — 寫(xiě)好一份法律文書(shū) 注意病歷上的簽名 ? 所有簽名必須手寫(xiě)，不得打印 ? 絕不允許代簽名 ? 簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請(qǐng)單） —— 資質(zhì)問(wèn)題可以造成巨額賠償 ? 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。 提高篇 — 寫(xiě)好一份法律文書(shū) 病歷修改方式符合規(guī)范 ? 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 ? 以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了 提高篇 — 寫(xiě)好一份法律文書(shū) 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要有法律敏感性 ? 寫(xiě)出實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式 ? 術(shù)前討論空洞無(wú)物，未涉及關(guān)鍵問(wèn)題 ? 手術(shù)記錄千篇一律，未有特別描述 ? 病歷記錄缺陷導(dǎo)致巨額賠償 ? 寫(xiě)病歷的時(shí)候就應(yīng)預(yù)后 — 出了問(wèn)題該怎么辦
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