【正文】 寫成“心跳停止”。 例 ： ...4： 05呼吸停止，隨后心搏停止，給予洛貝林 3mg、尼克剎米，并胸外心臟按壓， 5分鐘后再次給予洛貝林 3mg、尼克剎米，腎上腺素 1mg... 點(diǎn)評(píng)： 呼吸、心搏停止后應(yīng)立即人工呼吸，給予呼吸興奮劑，同時(shí)胸外心臟按壓，5分鐘后才給予腎上腺素類藥物，如此處理是明顯得醫(yī)療缺陷。因?yàn)楹粑?、心搏停止后，?yīng)立即胸外心臟按壓，并進(jìn)行人工呼吸，在建立靜脈通道情況下，立即應(yīng)用的主要藥物是腎上腺素和（或）利多可因。 醫(yī)師簽名：*** 例 ： ...脈搏約 20次 /分，呼吸呈嘆息樣，神志不清，即給予洛貝林、尼克剎米靜脈注射，無效。 11： 05，呼吸、心搏停止，血壓測(cè)不到，再給予洛貝林、尼克剎米靜脈注射，同時(shí)腎上腺素、阿托品靜脈注射，無效，即給予胸外心臟按壓 ... 點(diǎn)評(píng)： 藥物無效后再給予胸外心臟按壓，實(shí)屬醫(yī)療不當(dāng)。應(yīng)立即開始給予胸外心臟按壓，并同時(shí)給予藥物。 手術(shù)前小結(jié) 。一、二類手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備由主治醫(yī)生把關(guān)，并負(fù)責(zé)組織術(shù)前討論，三、四類手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備由副高以上指稱的醫(yī)生把關(guān)，術(shù)前 24小時(shí)負(fù)責(zé)組織術(shù)前討論并做好記錄。 ，術(shù)前親自書寫術(shù)前小結(jié)，必須有上級(jí)醫(yī)生見診，急診三、四類手術(shù)應(yīng)隨時(shí)召開術(shù)前討論。 、新開展手術(shù)應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn) 。 ： 一類手術(shù)：普通常見的簡(jiǎn)單小型手術(shù) 二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù) 三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù) 四類手術(shù)：疑難、重癥大手術(shù)、科研手術(shù)及新開展的手術(shù)和多科聯(lián)合手術(shù)。 手術(shù)記錄 ，要求基本同前，注意的是：術(shù)中病理所見，重要操作步驟，特殊情況的特別處理應(yīng)盡可能詳細(xì)描述，必要時(shí)可附圖以便查閱。 ，其內(nèi)容包括： a)手術(shù)時(shí)間 b)術(shù)中診斷 c) 麻醉、手術(shù)方式 d) 手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過 e)術(shù)后處理及注意觀察事項(xiàng)等 錯(cuò)誤舉例 主治醫(yī)生 簽字。 主刀 簽字，記錄欠規(guī)范，記錄不完整，如切除腫塊無描述。 。 錯(cuò)誤舉例 ： 1）無報(bào)告者簽名 2）結(jié)果有差異 13479（ “肺炎克雷伯菌”， “大腸埃希菌”，實(shí)驗(yàn)中心） 14537（ WBC分類結(jié)果有差異： CSFR 單個(gè)核 多個(gè)核 細(xì)胞學(xué)檢測(cè) 單個(gè)核 多個(gè)核 ，檢驗(yàn)科 ） ： 1）報(bào)告者簽名難以辨認(rèn) ， 2）填錯(cuò)科室，漏寫檢查部位及設(shè)備類型 3）上腹部 CT報(bào)告單檢查部位錯(cuò)寫成“下腹部” 4）交叉配血單未填血型、無審核醫(yī)師簽名及有醫(yī)囑無回報(bào)單 實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn) 、 特殊治療 、 手術(shù) 、 實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書 。 患者不具備完全民事行為能力時(shí) ， 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí) ， 應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字 ， 沒有近親屬的 ， 由其關(guān)系人簽字；為搶救患者 ，在法定代理人或近親屬 、 關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下 ， 可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字 。 ， 可由患者近親屬簽署同意書 ， 并及時(shí)記錄 。 一、不具備完全民事行為能力人： 精神病人 二、未成年人的法定代理人依次是：父母、成年 兄姐、關(guān)系密切的其它親屬、朋友。 三 、精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次是：配偶、 父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、 姐、妹、祖父母、外祖父母） 入院醫(yī)患談話記錄 在病人住院后，主管醫(yī)師通過一些客觀資 料分析，需要告知： ， 可能隨時(shí)調(diào)整方案，希望取得患者及家屬的配合。 輸血治療同意書 （一）、輸血包括成份輸血，是重要治療措施之 一，搶救時(shí)的行之有效的手段，輸血前已按 衛(wèi)生部各項(xiàng)規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)，但仍有風(fēng)險(xiǎn)，如 經(jīng)血傳播傳染病，由于技術(shù)水平所限，有些 情況難以預(yù)測(cè)，希望理解。 （二）、輸血前必須行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋 病抗體檢測(cè) 輸血缺陷表現(xiàn)： 病志對(duì)輸血指征無分析、對(duì)輸血反應(yīng)無監(jiān)測(cè)、大量用血（每次用血在 2022ml以上）無審批、輸血申請(qǐng)單無主治醫(yī)師審批等。 手術(shù)同意書 一 、 術(shù)前由住院醫(yī)師向患者告知相關(guān)情況 ， 患者簽同意書 ， 若患者不具備完全民事能 力 ， 應(yīng)由法定代理人簽署 ， 患者因病無法簽 字時(shí) ， 由近親屬簽署 。 注意： 同意書中意外情況 、 并發(fā)癥 談話地點(diǎn) 、 時(shí)間寫具體 ， 簽全名 ， 說明關(guān)系 麻醉同意書 說明 ，實(shí)施過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外。 3 .同樣，談話地點(diǎn)，時(shí)間具體到分鐘，簽署同意書人與患者關(guān)系 。 特殊檢查、治療知情同意書 在何種麻醉下 ， 作何種特殊檢查或治療有可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外 。 征求患者及法定代理人意見 各種特殊檢查和治療： 各種鏡檢 ， 各種有創(chuàng)檢查 ， 各種造影檢查 ， 特殊治療 （ 輸血 、 介入 、 化療 、 內(nèi)窺鏡的各種止血 、腫瘤摘除術(shù) 、 各種膿腫穿刺引流等 ） 簽名： *** 談話醫(yī)師： ** 日期：年 月 日 放、化療知情同意書 與患者或其親人說明該治療相關(guān)情況 ， 但也有可能引發(fā)某些副作用和不良后果 ， 萬一發(fā)生希望能夠多理解 ， 醫(yī)院也會(huì)盡全力救治 。 患者或法定代理人 ____， 與患者關(guān)系 ________ 簽名 **** 日期： x年 x月 x日 住院患者外出告知書 患者姓名 ___________科室 _________住院號(hào)__________床號(hào) _______ 本人因 ________________事，特申請(qǐng)外出。 外出時(shí)間： ________年 ______月 _______日 ______時(shí)， 外出去向： _____________________聯(lián)系電話： _____ 預(yù)計(jì)回院時(shí)間： ______年 _____月 _______日 ______時(shí)。 一、醫(yī)師聲明 患者住院期間宜安心治療，不得任意離院外出。外出對(duì)本人健康甚至生命造成的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于： 1．病情加重或惡化； 2．原有治療取得的效果的喪失； 3．失去最佳診治疾病的時(shí)機(jī)； 4．病情變化時(shí)不能得到及時(shí)診治； 5．醫(yī)療以外的其他意外； 6．其他： 醫(yī)師簽名： 年 月 日 時(shí) 分 二、患者聲明 本人理解本人的外出行為與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖，明白外出的上述風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，但本人仍然堅(jiān)持外出，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員無關(guān)。 患者簽名： 年 月 日 時(shí) 分 醫(yī)囑錯(cuò)誤舉例 ，如 kcl等。 。 ：低右、慶大或糖鈣、糖鹽水、等等。 ！ 。 化驗(yàn)單錯(cuò)誤舉例 大小便常規(guī)檢查有部分科室不夠重視： ①未開醫(yī)囑。 ②未作大小便常規(guī)檢查，出院時(shí)醫(yī)師自己填寫的化驗(yàn)單附于病歷中。 ③取消醫(yī)囑或?qū)懳磮?zhí)行 時(shí)間記錄不當(dāng) 首頁入院時(shí)間與三測(cè)單入院時(shí)間不一致。 首頁死亡時(shí)間與三測(cè)單等死亡時(shí)間不一致。 部分病歷中病志書寫時(shí)間未具體到時(shí)分。 病歷中用藥問題 醫(yī)囑用藥無劑量，用藥以“ 1”或“ 1支”表示。