【正文】 改是不能辨認(rèn)原來(lái)內(nèi)容的一種更正，涂改行為將會(huì)造成對(duì)醫(yī)療文書(shū)真實(shí)性的置疑。一份病歷作為一種書(shū)證，如果其內(nèi)容不具有真實(shí)性，那么這份病歷就不是一份有效的證據(jù)，就不會(huì)為法庭所采納。 根據(jù)我國(guó)相關(guān)的法律規(guī)定，一份證據(jù)是否有效，應(yīng)從三個(gè)方面予以界定，即真實(shí)性、合法性和關(guān)聯(lián)性。 正確修改例： ......注意有無(wú) 潰瘍 出血 ...… 錯(cuò)誤修改例： ......注意有無(wú)■■ 出血 ...… 醫(yī)院對(duì)病人的治療完全符合醫(yī)療衛(wèi)生的規(guī)定，病人的死亡系病程 發(fā)展所致。” 出現(xiàn)小便費(fèi)勁 到吃飯時(shí)找不到嘴 伴畏寒發(fā)抖 右眼開(kāi)始模模糊糊 三、診療計(jì)劃不當(dāng) 降尿蛋 實(shí)施《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)（ 1） （ 一）新規(guī)定、新要求(續(xù) ) ，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹(shù)立法律觀念，從 法律的高度 來(lái)看待，將其作為證據(jù)來(lái)對(duì)待。 因此對(duì)病歷書(shū)寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療 質(zhì)量 進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及 法律 的約束。 病歷書(shū)寫規(guī)范 概述： 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、 符號(hào)、圖案、影像、切片等資料的總和，包括門 （急診）病歷和住院病歷。 湖南省衛(wèi)生廳組織專家研討，衛(wèi)生部批準(zhǔn)通過(guò) 1984年 首次實(shí)施 1989年 第二次修訂 1995年 第三次 2022年 第四次，于 2022年初開(kāi)始，歷時(shí)一年多 病歷的功能在擴(kuò)展 刑事或者民事傷害案件中的證據(jù) 商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù) 醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù) 醫(yī)療鑒定依據(jù) 醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù) 病歷單純?yōu)獒t(yī)院教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng) 結(jié)束 ，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。 ? 存在問(wèn)題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問(wèn)題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問(wèn)題 。 門、急（留觀）病歷 完整病歷 入院記錄 24小時(shí)入、出院（死亡）記錄 再次（多次）入院記錄 轉(zhuǎn)科記錄、接收記錄 出院記錄 死亡記錄 搶救記錄 術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論記錄 手術(shù)記錄 麻醉記錄（分類標(biāo)準(zhǔn)） 各項(xiàng)告知記錄 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范 ：吐血（咯血 /嘔血），吐痰（咳痰），肚子痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出氣不贏（呼吸困難），心慌（心悸），吐酸水（反酸），睡不著覺(jué)（失眠） ：皮膚發(fā)黃（皮膚黃染），疙瘩（腫塊），口唇和全身發(fā)烏（發(fā)紺），駝背（脊柱后凸） ：打消炎針，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院打吊針 正確書(shū)寫：（打吊針）注射，（開(kāi)刀）手術(shù) 一 .體查記錄不當(dāng)、不確切 胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，桶狀胸 未見(jiàn)胸壁靜脈 雙肺觸診無(wú)震顫 “雙肺觸診音正常” “雙肺呼吸音濁” “雙肺活動(dòng)自如” “未聞干濕性啰音” “肝約肋下三橫指” “脾臟重度腫大，達(dá)臍水平” 二、現(xiàn)病史描述不當(dāng) 肢麻、吐瀉 “倒在地上，心理一直清楚，知道別人叫喊她的名字，能知道有人抓她、壓她，但不知道疼痛。 改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，并 保持原記錄清楚、可辨。醫(yī)院作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，理應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化管理，提高規(guī)范化醫(yī)療服 務(wù)，以創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生，然而，由于其對(duì)病人 的 病史書(shū)寫不規(guī)范 ， (被告病史書(shū)寫存在日期多處修改、對(duì)使用藥物前后的 病情未予詳細(xì)記錄等不規(guī)范之處，但這些醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫不規(guī)范未影響診療 過(guò)程，與患者的死亡也無(wú)因果關(guān)系 )，使原告失去對(duì)被告的信任感，并產(chǎn) 生合理懷疑，造成訴訟，由此給原告精神上帶來(lái)一定的傷害，仍然要承擔(dān) 賠償責(zé)任。所謂證據(jù)的真實(shí)性，是指證據(jù)所反映的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是真實(shí)的，客觀存在的。在判斷一份病歷是否真實(shí)時(shí)，有無(wú)涂改、偽造、事后添加等行為是關(guān)鍵。修改是指符合病歷書(shū)寫規(guī)范所進(jìn)行的更正，其 更正前的內(nèi)容是可辨認(rèn)的 ， 修改后的醫(yī)療文書(shū)仍不失其證據(jù)的真實(shí)性。如果一份病歷存有涂改、事后添加等非法行為，證據(jù)內(nèi)容已不具有真實(shí)性不是一份有效的證據(jù)，就此應(yīng)依法承擔(dān)舉證不能的敗訴責(zé)任。 : 1)一般情況由 12項(xiàng)減少對(duì)供史者可靠程度的判斷。 3)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要 檢查及其結(jié)果。 4)初步診斷 診斷錯(cuò)誤舉例 ： 出院診斷排列順序如下 一 .主要診斷： 1. 病因 、 、 。 二 .次要診斷： ， 按主次排列 正確排列順序如下： 例一： 1） 肺癌術(shù)后骨 、 腦轉(zhuǎn)移 （ 病因 、 病理診斷 ） 多器官功能衰竭 （ 功能診斷 ） 2） 膽囊結(jié)石 （ 合并癥 ） 例二： 1） 風(fēng)濕性心臟病 （ 病因診斷 ） 二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全 、 心臟擴(kuò)大 （ 病理形態(tài)診斷 ） 心律失常 （ 房顫 ） （ 病理生理診斷 ） 心功能 Ⅳ 級(jí) （ 功能診斷 ） 呼吸、循環(huán)衰竭（并發(fā)癥） 2）肺部感染（合并癥 ) 例三： 1） 肝炎后肝硬化 （ 病因 、 病理診斷 ） 失代償期 （ 功能診斷 ） 食管靜脈曲張破裂出血 （ 并發(fā)癥 ） 肝性腦病 （ 并發(fā)癥 ） 例 “呼吸衰竭” 門診資料：動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆?PH , Paco2 ,Pao2 ... 點(diǎn)評(píng)： 呼吸衰竭可分為“ Ⅰ 型”“ Ⅱ型”，根據(jù)上述血?dú)饨Y(jié)果，其診斷應(yīng)是“呼吸衰竭 Ⅱ 型” 例 例如：入院診斷： ： ① 肝硬化（失代償期） ②消化道腫瘤 ③消化性潰瘍 點(diǎn)評(píng)： 上述診斷明顯矛盾，“查因”指原因不明，但其后的 3各診斷全為肯定診斷。對(duì)可能性大者，可加“可能性大”；對(duì)可能性較小者，可加“待排除”。 例 、含糊不清。 例 ，無(wú)具體疾病名稱。 例 現(xiàn)的疾病，未治療、未列出。 例 6. 疾病診斷書(shū)寫不符合要求， 如將“ 2型糖尿病”寫成“糖尿病 2型”。 例 、嚴(yán)重并發(fā)癥作為主要診斷 例（死亡病歷），在病歷首頁(yè)出院診斷中將“多器官功能衰竭”作為主要診斷，而將原發(fā)病、“肺癌、腎癌術(shù)后并全身多處轉(zhuǎn)移”作為次要診斷。 入院診斷“肝硬化腹水”， 點(diǎn)評(píng)： 而肝硬化病因未提及； 例 9：入院診斷“肺癌術(shù)后”“左側(cè)胸腔積液” 入院后對(duì)于積液性質(zhì)無(wú)分析 “惡性癌轉(zhuǎn)移”？“結(jié)核性” ? 點(diǎn)評(píng)： 出院診斷“肺癌