20xx年最新版病歷書寫規(guī)范-資料下載頁(yè)
2025-07-25 15:45本頁(yè)面
【正文】 紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名 一般情況不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，在搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑是、護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記 （一）長(zhǎng)期醫(yī)囑 內(nèi)容包括：護(hù)理類別、護(hù)理級(jí)別、病危與否、飲食、體位、藥物、各種治療操作 同一時(shí)間開具的多項(xiàng)醫(yī)囑，僅在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑日期和時(shí)間欄內(nèi)寫具體時(shí)間，其它可用”代替 開寫醫(yī)囑時(shí)要頂格書寫，如第一行寫不完可在第二行的行首空一字書寫，若第二行仍寫不完在第三行與第二行對(duì)齊書寫，不能寫在鄰近格內(nèi)。 （一）長(zhǎng)期醫(yī)囑 患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后應(yīng)當(dāng)重寫下達(dá)醫(yī)囑。 在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右畫一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑作廢， 然后在紅線以下書寫醫(yī)囑 重整醫(yī)囑時(shí)， 在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右畫一橫實(shí)線， 然后在紅線下面的 日期、時(shí)間、醫(yī)囑欄內(nèi) ，用紅色筆書寫 重整醫(yī)囑 四字，重整醫(yī)囑由整理醫(yī)囑的醫(yī)生簽名 （二）臨時(shí)醫(yī)囑 指有效期在 24小時(shí)內(nèi)的醫(yī)囑，一般盡執(zhí)行一次 內(nèi)容包括：各種輔助檢查項(xiàng)目、特殊檢查、有創(chuàng)操作名稱、擬施行手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備、藥物敏感試驗(yàn)、即刻應(yīng)用的藥物、會(huì)診、搶救、出院、轉(zhuǎn)科、死亡等醫(yī)囑 耗材不需要書寫醫(yī)囑 。
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