【正文】 大、中、小量表示。但缺乏統(tǒng)一劃分標(biāo)準(zhǔn)者，只能用容積表示，不可籠統(tǒng)分度（級）。 錯誤示例 穿刺部位方式不明確 ? 主訴：左乳腺癌，肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后半年。（病史略） ? 體格檢查： .......頸軟 ,氣管居中 ,甲狀腺不腫大 ,胸廓對稱無畸形 ,呼吸運(yùn)動自如 ...... ? ?？魄闆r :左乳缺如 ,局部未捫及明顯腫塊、結(jié)節(jié)，右乳正常，腋下及鎖骨上、下淋巴結(jié)不腫大。 ? 病程記錄：今入院第一天 ......同時(shí)因有陰道出血，擬請婦科會診，局部穿刺6ml紅色液體，送病理檢查。 ? 評析 ? 病程記錄中有局部穿刺液體送病理檢查描述，“局部”指何處？從入院病史、體格檢查、?？魄闆r及首程記錄中均無法得知。經(jīng)查閱病理診斷報(bào)告單，為左胸壁皮下積液；又從以后病程記錄中得知，為胸壁皮下積液。書寫病情記錄，在同次記錄中，若前面敘述過病變部位，其后方可用“局部”一詞，否則將不知所指。此外，入院體檢中遺漏了左胸壁皮下積液這一體征。 錯誤示例 異常體征描述不確切 ? 診斷：左側(cè)乳腺癌，肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后半年。 ? 病程記錄：患者一般情況可，體溫正常，進(jìn)食仍差。體格檢查：左下胸壁有少許積液 ...... ? 評析 ? 胸壁少許積液 ,不會被體格檢查直接發(fā)現(xiàn) ,應(yīng)具體描述其體征 ,如 視診局部隆起 (描述其部位 ),觸診有波動感 ,提示局部少量積液 。不可在體格檢查記錄中用疾病名稱代替體征。 錯誤示例 用詞不當(dāng) ? 主訴：腹脹、納差 10個(gè)月余，加劇伴嘔血 2天。 ? 初步診斷：①上消化道出血原因待查：肝硬化（失代償期）？食管靜脈曲張破裂出血；消化道腫瘤？消化性潰瘍；②褥瘡。 ? 病程記錄： ......患者今晨再嘔吐鮮血 2次，分別為 100ml和 30ml左右，目前診斷考慮為肝硬化，食管靜脈曲張破裂出血，仍不能排除消化道腫瘤，如肝癌、胃癌，目前治療 .... ? 評析 ? 本次病程記錄概念錯誤 ,把肝癌、胃癌統(tǒng)稱為消化道腫瘤。消化道包括口腔、食管、胃、腸直至肛門，而不包括肝臟。肝臟屬消化腺，為消化系統(tǒng)臟器，因此，若把肝癌、胃癌相提并論，宜用“消化系統(tǒng)腫瘤”一詞。因?yàn)橄到y(tǒng)除包括消化道外，還包括肝、膽、胰等臟器。書寫病歷，用詞一定要準(zhǔn)確，符合科學(xué)事實(shí)，不可隨筆亂寫。 錯誤示例 重要醫(yī)囑更改未說明理由 ? 主訴：發(fā)熱、皮色變黑月余。（病史、體格檢查、門診資料略） ? 入院診斷：發(fā)熱原因待查：敗血癥？結(jié)核病？惡性組織細(xì)胞病待排。 ? 病程記錄：仍發(fā)熱、納差、上腹隱痛、乏力，不咳嗽，無畏寒、寒戰(zhàn)。體格檢查：,P108次 /分，皮色同前，雙肺呼吸音清，腹平軟，劍突下輕微壓痛，肝脾未捫及，今 XX主任醫(yī)師查房，建議停用抗菌藥頭孢他定及磷霉素，給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核治療，并給予潑尼松 40mg/d。其他治療不改變。 ? 評析 ? 本例患者系發(fā)熱原因未明，疑為敗血癥、結(jié)核病或惡性組織細(xì)胞病，入院后抗感染治療，效果不佳。本次病程記錄，上級醫(yī)師意見為停抗感染治療，而改為抗結(jié)核治療，同時(shí)行激素治療，但如此重要醫(yī)囑改變未記錄其理由。經(jīng)查閱病歷中檢驗(yàn)報(bào)告單，原來 4天前患者在 B超引導(dǎo)下行胰腺穿刺活檢，病理切片見大片干酪性壞死，診斷為結(jié)核病，故上級醫(yī)師決定停止抗感染治療，改為抗結(jié)核治療。臨床上，凡有重要醫(yī)囑改變，均應(yīng)在病程記錄中說明其理由。 錯誤示例 病程記錄為主任醫(yī)師查房記錄，但無主任醫(yī)師查房意見 ? 入院診斷：右側(cè)胸腔大量積液：結(jié)核性胸膜炎？胸膜間皮瘤？ ? 病程記錄：今 XX主任醫(yī)師查房，患者未訴不適。體格檢查：一般可，雙肺無干、濕啰音，心音可，無雜音。檢查結(jié)果回報(bào)： ESR30mm/h，心電圖示：竇性心動過速，電軸左偏， STT改變。余各項(xiàng)均正常。繼續(xù)觀察。 ? 評析 ? 本次病程記錄前冠以“主任醫(yī)師查房記錄”，有主任醫(yī)師之名，但記錄中只字未提其查房意見。是主任醫(yī)師未發(fā)表意見？還是記錄遺漏？兩者均不妥。 錯誤示例 治療意見與診斷脫節(jié) ? 入院診斷：①毛霉菌性腦膜炎；②肺部感染；③褥瘡。 ? 病程記錄：今 XX副主任醫(yī)師查房 ......根據(jù)以上數(shù)點(diǎn)，患者毛霉性腦膜炎診斷成立，而且有肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥，全身營養(yǎng)狀況差。治療上加強(qiáng)抗炎、抗病毒、護(hù)肝治療。密切注意病情變化，保持腦室引流管通暢。 ? 評析 ? 上級醫(yī)師查房第一診斷為毛霉菌性腦膜炎，但治療意見中僅抗炎、抗病毒、護(hù)肝，缺乏抗真菌治療。誠然，毛霉菌性腦膜炎廣義講亦屬炎癥，但一般臨床上所說的抗炎是指抗細(xì)菌治療。是記錄遺漏還是上級醫(yī)師意見遺漏？經(jīng)查閱主任醫(yī)師查房記錄稱：“主要是加強(qiáng)抗炎、抗真菌和支持治療”。而且，當(dāng)日起長期醫(yī)囑有氟康唑 。故本例屬記錄錯誤。此外，本病程記錄中“抗病毒”治療，上級醫(yī)師無此意見，亦屬錯誤。記錄上級醫(yī)師查房一定要認(rèn)真、客觀、科學(xué)。 錯誤示例 ? 評析 ? 本例初步診斷疑為肺癌，出院修正診斷為肺結(jié)核，但在病程記錄中未找到診斷更改的依據(jù)。經(jīng)查閱檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單方知，患者入院后經(jīng)纖支鏡檢查，發(fā)現(xiàn)右上肺后段開口處有大量肉芽組織，致管腔高度狹窄，活檢，病理證實(shí)為結(jié)核病，同時(shí)支氣管抽出物中找到結(jié)核桿菌，故本例結(jié)核病的診斷無疑，是病程記錄中遺漏這些重要檢查結(jié)果。對于住院中更改診斷，或者入院時(shí)診斷未肯定，而住院中確定了診斷的患者，病程記錄一定要及時(shí)、準(zhǔn)確地將其診斷依據(jù)做詳實(shí)記錄，不可遺漏。 診斷更改，病程記錄中無依據(jù) ? 主訴：咳嗽半年，間有血絲痰 1個(gè)月。 ? 現(xiàn)病史：半年前受涼后咳嗽，少量白色粘液痰，不發(fā)熱，經(jīng)抗炎治療（藥名不詳）效果不佳，近月來痰中間有血絲 ......(體格檢查、門診資料略 ) ? 初步診斷：右上肺病變，肺癌？（住院經(jīng)過略） ? 修正診斷：右上肺結(jié)核。 錯誤示例 上級醫(yī)師查房記錄 ?系指上級醫(yī)師在查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄，屬于病程記錄的重要內(nèi)容，代表上級醫(yī)生及本醫(yī)院的醫(yī)療水平。三級查房 (主任、主治、住院醫(yī)師 )記錄是衛(wèi)生部規(guī)定的必做項(xiàng)目，下級醫(yī)生應(yīng)在查房后及時(shí)完成，在病程記錄中要明確標(biāo)記，并另起一行。 上級醫(yī)師查房記錄 注意事項(xiàng) 1) 記錄日期后，注明上級醫(yī)師的姓名及職稱。 2) 記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和診療計(jì)劃。 3)主治醫(yī)師 入院 48h內(nèi)完成；主任醫(yī)師 入院 1周內(nèi)完成。對疑難、危重?fù)尵炔±仨毤皶r(shí)有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師查房的記錄。 4)上級醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師審閱并簽名。 *術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院 24h內(nèi)手術(shù)可不要去）；手術(shù)后 48h內(nèi)主刀查房 1次 疑難病例討論記錄 ?對于危重或診治有困難的病例，由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對患者的診斷治療進(jìn)行討論的記錄。 ?包括討論時(shí)間、主持人、參加人員的姓名和職稱以及討論意見。 ?主持人記錄者雙簽名 交 (接 )班記錄 1)交 /接班記錄緊接病程記錄書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”字樣。 2)交班記錄應(yīng)簡明扼要地記錄患者的主要病情、診斷治療經(jīng)過、手術(shù)患者的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未實(shí)施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，患者目前的病情和存在問題，今后的診療意見，解決方法和其他注意事項(xiàng)。 3)接班記錄應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，再重點(diǎn)詢問和體格檢查，力求簡明扼要，避免過多重復(fù)，著重書寫今后的診斷、治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。 4)對入院 3天內(nèi)的病例 可不書寫“交班記錄”，但 接班醫(yī)師應(yīng)在接班后 24h內(nèi)書寫較仔細(xì)的病程記錄 。 接班醫(yī)師 24h內(nèi)完成 轉(zhuǎn)出 (入 )記錄 1) 轉(zhuǎn)出記錄不另立專頁，橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”。轉(zhuǎn)出記錄的內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年齡，病歷摘要，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，提請接收科室注意的事項(xiàng)、轉(zhuǎn)出記錄需經(jīng)主治醫(yī)師審簽。 2)轉(zhuǎn)入記錄 24h。橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)入記錄”，轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期，轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡，轉(zhuǎn)入前病情，轉(zhuǎn)入原因，轉(zhuǎn)入本科后的問診、體檢及重要檢查結(jié)果，轉(zhuǎn)入后的診斷及治療計(jì)劃。 階段小結(jié) ?病情有 重大轉(zhuǎn)折或超過一個(gè)月 者可作階段小結(jié)。 交接班 /?？朴涗浛纱骐A段小結(jié) 。 ?包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、目前診斷、目前情況、診療計(jì)劃和醫(yī)師簽名。 搶救記錄 ?由參加搶救的醫(yī)師在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。內(nèi)容包括病情變化時(shí)間和情況、搶救時(shí)間、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱 ?也要記錄在場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救工作的意愿、態(tài)度及要求 有創(chuàng)診療操作記錄 ?應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫 ?包括操作名稱（居中）、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，過程是否順利、有無不良反應(yīng)。手術(shù)后注意事項(xiàng)。操作醫(yī)師簽名 會診申請和會診記錄 ?申請會診記錄內(nèi)容包括簡要病史、體征、重要實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾病、申請會診的理由和目的。會診單的書寫應(yīng)簡明扼要。主治及以上醫(yī)師審簽，院外會診需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽。 ?會診記錄內(nèi)容應(yīng)包括會診日期及時(shí)間、會診醫(yī)師對病史及體征的補(bǔ)充、對病情的分析、診斷和進(jìn)一步檢查治療的意見，會診醫(yī)師簽名。 ?多科或多人的會診記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理，詳細(xì)書寫于病程記錄上，并記錄參加會診的人員姓名、職稱及單位，主持人審核簽名。 *48h內(nèi)完成，急會診 10分鐘到場，會診結(jié)束即刻完成。 *申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 *醫(yī)囑中有會診申請，院外會診必須醫(yī)務(wù)科同意蓋章。 會診意見無診斷 ? 入院診斷：①右小腿燙傷三度 10%；②冠心病；③腦梗死后遺癥；④前列腺肥大。 ? 申請會診：患者突發(fā)心前區(qū)不適，氣促 10分鐘，無昏迷。既往有咳嗽、咳痰史。體格檢查： R34次 /分， P130次 /分， BP70/60mmHg，神清，頸軟，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺清。請貴科會診，指導(dǎo)診斷。 ? 會診意見：病史復(fù)習(xí)，既往有慢性支氣管炎病史，今突然發(fā)作氣促，口唇發(fā)紺。體格檢查： BP80/60mmHg， P108次 /分， R36次 /分，唇色發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺無干、濕啰音。意見：急查血?dú)猓?E4A，必要時(shí)床旁胸片；繼續(xù)抗感染治療；若痰多，化痰、吸痰；暫無特殊處理。謝邀。 ? 評 析 ? 會診醫(yī)師對于申請會診的目的和要求應(yīng)該給予明確答復(fù)，但本例僅寫了病史、體格檢查結(jié)果和處理意見，未提出疾病的診斷。如果當(dāng)時(shí)不能確診，也應(yīng)提出疑診意見，或明確答復(fù)，完成某些檢查后再行答復(fù)，不可無診斷意見。 錯誤示例 術(shù)前小結(jié) /討論記錄 ?術(shù)前應(yīng)進(jìn)行小結(jié)。 ?凡甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論。 麻醉術(shù)前訪視記錄 ?麻醉醫(yī)師對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。 麻醉記錄 ?施行麻醉的經(jīng)過和處理情況。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥、手術(shù)中病人出現(xiàn)的異常情況和處理經(jīng)過、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉效果及麻醉醫(yī)師簽名 手術(shù)記錄 ? 術(shù)后當(dāng)日、當(dāng)班完成。由 手術(shù)者書寫 ，特殊情況下可由 第一助手 書寫，但第一助手書寫的手術(shù)記錄必須由手術(shù)者審簽。 1)術(shù)時(shí)患者體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長度，解剖層次及止血方式。 2)探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近臟器或組織的關(guān)系；腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。如與臨床診斷不符合時(shí)，更應(yīng)詳細(xì)記錄。 3)手術(shù)的理由、方式及步驟應(yīng)包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍；修補(bǔ)、重建組織與臟器的名稱；吻合口大小及縫合方法；縫線名稱及粗細(xì)號數(shù)；引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位；吸引物的性質(zhì)及數(shù)量。手術(shù)方式及步驟必要時(shí)可繪圖說明。 4)術(shù)畢敷料及器械的清點(diǎn)情況。 5)送檢化驗(yàn)。培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見情況。 6)術(shù)中患者耐受情況，失血量，術(shù)中用藥，輸血量，特殊處理和搶救情況。 7)術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。 手術(shù)名稱和診斷記錄不當(dāng) ? 術(shù)前診斷：腹部腫塊原因待查：淋巴瘤？擬施手術(shù)：剖腹探查術(shù)。 ? 術(shù)后診斷：同術(shù)前；實(shí)施手術(shù)：同術(shù)前。 ? 評析 ? 本例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜上有一個(gè) 5cm x 6cm x 4cm大小的腫塊有完整包膜，即將其切除，病理檢查為畸胎瘤；因此，術(shù)后診斷不能“同術(shù)前”，而應(yīng)該是腸系膜畸胎瘤，實(shí)施手術(shù)不是剖腹探查術(shù)，而是腸系膜畸胎瘤切除術(shù)。由于檢查手段的約束，術(shù)前診斷不清，施行探查類手術(shù)，經(jīng)過探查，明確了診斷，并做了具體器官、組織的切除或活檢術(shù)，診斷有了確切依據(jù)，這時(shí)手術(shù)名稱和手術(shù)后診斷均應(yīng)作相應(yīng)更改，不能“同前”。 錯誤示例 切除標(biāo)本描述過簡 ?將病灶切除，標(biāo)本送病理檢查。 ?評析 ?對于手術(shù)中切除的標(biāo)本，應(yīng)詳細(xì)描述其形狀、大小、表面及剖面情況，與周圍臟器的關(guān)系，不可簡單從事，不進(jìn)行具體描述。 錯誤示例 縫合途徑過簡及縫線種類未交代 ?清點(diǎn)器械、敷料對數(shù)，留置傷口引流管，依次關(guān)閉切口。 ?評析 ?本例