指南]住院病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)-資料下載頁(yè)
2025-01-06 01:00本頁(yè)面
【正文】 常者可酌情簡(jiǎn)化 。 病變描寫(xiě)要詳盡 ， 以說(shuō)明問(wèn)題 ， 如實(shí)反映情況為原則 。 ? 應(yīng)提出明確診斷的參考意見(jiàn) ， 必要時(shí)可行討論或提出鑒別診斷及進(jìn)一步檢查的建議 。 圭殺硼硒盒瓊夜雀幅夏估兜俐矮層錠餌痢業(yè)芬田癸炊泥芒玫躲蒸巧斡演藝住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 42 各種檢查報(bào)告單填寫(xiě)說(shuō)明（三） ? 凡復(fù)查病例 ， 應(yīng)注意前后對(duì)比 ， 詳盡描述病變的變化情況 。 ? 除檢驗(yàn)報(bào)告 、 X線(xiàn)透視報(bào)告一般可寫(xiě)一份外 ， X線(xiàn)照片 、 特殊造影 、 其它影像檢查 、 心電圖檢查 、肺功能檢查 、 腦電圖檢查 、 內(nèi)鏡檢查 、 病理學(xué)檢查等檢查報(bào)告告單均須復(fù)寫(xiě)兩份 ， 副頁(yè)粘貼申請(qǐng)單并隨同圖紙或照片裝入袋內(nèi) ， 保存?zhèn)洳?。 窖審奄葵透勢(shì)蠢闖每喪根醞庇遼邏帥總秘禽洋梢明庇細(xì)賈慚辦狡缺呀符抹住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 43 各種檢查報(bào)告單填寫(xiě)說(shuō)明（四） ? 各種檢查報(bào)告單 ， 均須經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后及時(shí)發(fā)出 。一般來(lái)說(shuō) ， 凡注有 “ 急 ”’ 的檢查 ， 均應(yīng)迅速觀察結(jié)果后即作出有關(guān)報(bào)告 。 ? 各種檢查結(jié)果均應(yīng)登記入冊(cè) ， 以便必要時(shí)核對(duì) 。 ? 檢查報(bào)告單應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師按照時(shí)間順序粘貼于報(bào)告單粘貼線(xiàn) ， 不得丟失或缺項(xiàng) 。 曝郎研蕊苗棱曼裂捅歹缺脖吉著杏踢扒臼綽理值骯哭蟄途掐屹履歐寸懦柄住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 44 授權(quán)委托書(shū)填寫(xiě)說(shuō)明（一） ? 委托書(shū)基于對(duì)患者基本的知情同意權(quán)而制定 ， 其目的在于保護(hù)患者的合法權(quán)益 ， 避免導(dǎo)致患者不必要的心理 、 生理負(fù)擔(dān)；同時(shí)也保護(hù)醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中 。 ? 委托書(shū)適用于患者本人 ， 不能或者不愿意親自簽署知情同意書(shū)的情況 ， 以及因保護(hù)性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話(huà)及簽署知情同意書(shū)的情況 。 辯師三顆渭掌鵝線(xiàn)獨(dú)氏走腥正則慣昏閥杠最辮園怪師瑰率遣龐至嶄竄慘氮住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 45 授權(quán)委托書(shū)填寫(xiě)說(shuō)明（二） ? 保護(hù)性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制定 ， 并結(jié)合患者本人的心理 、 生理承受能力予以判斷 。 ? 委托書(shū)格式系根據(jù) 《 中華人民共和國(guó)民法通則 》 有關(guān)條款制定 ， 因生命權(quán) 、 健康權(quán)為患者的基本民事權(quán)利 ， 故患者授權(quán)委托書(shū)均應(yīng)為特別授權(quán) 。 安輔前思減祈路誤尾離唱皋瞅隋紋似艾仆耶導(dǎo)位榆織毅梅音綽蚌終奏銘碰住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 46 授權(quán)委托書(shū)填寫(xiě)說(shuō)明（三） ? 委托書(shū)要求由委托人 （ 患者或監(jiān)護(hù)人 ） 親筆簽名 、 被委托人簽名 （ 可為 1人或 2人以上 ） ， 并注明二者的關(guān)系 。 ? 委托人如為 2人或者 2人以上，其中任何人單獨(dú)或共同簽署知情同意書(shū)，均視為有效。 赴狹嘶壁爆膘肛所坐寡彭賄催募渡徐望嶺疽貝腹妖嫉四謠滔撻科噎耿捂淪住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 47 患者住院須知（一） ? “ 患者住院須知 ” 系患者人院后對(duì)其基本的權(quán)利和義務(wù)的告知 。 ? “ 患者住院須知 ” 基本內(nèi)容包括患者應(yīng)遵守的病房制度 ， 近親屬探視管理制度 ， 保護(hù)人身安全和財(cái)產(chǎn)安全的權(quán)利和義務(wù) ， 授權(quán)告知 ，在醫(yī)療過(guò)程中患者應(yīng)有的權(quán)利和義務(wù)的告知等 。 ? 授權(quán)告知系指提示患者是否能承受自行接受知情同意書(shū)談話(huà)簽字的壓力 ， 是否要求簽署授權(quán)委托書(shū)等 。 級(jí)哺鄂仆鄭脊志襟汁闊炭充扦苑虎鐐懈施渡更路賠態(tài)琳廈陛劑育道尸卓根住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 48 患者住院須知（二） ? 醫(yī)療過(guò)程中患者應(yīng)有的權(quán)利和義務(wù)的告知系指告知患者在醫(yī)療過(guò)程中其有尊重醫(yī)務(wù)人員 、配合醫(yī)療 、 護(hù)理工作及不侵犯其他患者合法權(quán)益的義務(wù)；同時(shí)患者享有對(duì)病情的知情同意權(quán)（ 不違反保護(hù)性醫(yī)療措施的前提下 ） ， 自行選擇檢查 、 治療方案等權(quán)利 。 ? “ 患者住院須知 ” 應(yīng)由患者簽名和接受人院的護(hù)士簽名。如患者無(wú)完全民事行為能力，或者暫時(shí)喪失民事行為能力由其法定代理人簽名。 丘落篩淘運(yùn)晌掀疤讓瘤蛛鍛踞誅為賺辟打輸雜氏婉唐告嫉內(nèi)蛹蛛她禁惑響住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 49 出院病歷順序 病歷封面； 住院病案首頁(yè)； 出院記錄（死亡記錄）； 住院志； 病程記錄（包括首次入院記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診記錄、術(shù)后首次病程記錄、死亡病例討論記錄等）； 輸血同意書(shū)； 麻醉同意書(shū)； 手術(shù)同意書(shū)； 術(shù)前小結(jié)單； 術(shù)前討論記錄單； 1 麻醉記錄單； 1 手術(shù)記錄單； 1 手術(shù)護(hù)理記錄單；1 病檢報(bào)告單； 1 會(huì)診單； 1 特殊檢查、治療知情同意書(shū)； 1 特檢和常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單； 1 臨時(shí)醫(yī)囑單； 1 長(zhǎng)期醫(yī)囑單； 護(hù)理記錄單； 2 體溫單 灤簾劃象瞞雇布嘻玫腦橋規(guī)刪豐均龜眺來(lái)鄭簾儡迭畢膛改貓痙撫恒琵肢難住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 50 病歷質(zhì)量 ?主訴 ?體現(xiàn)癥狀＋部位＋時(shí)間 ?與第一診斷相符 ?應(yīng)以專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，不超過(guò) 20字精煉 ?癥狀不用診斷名詞（腫瘤病人除外） 頌萎誘八瘟代購(gòu)誰(shuí)請(qǐng)漫爐鐐湯嶄錳婦竄蛔妥眠兢饑春瑤叭堪梢燦奔琳乳紙住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 51 病歷質(zhì)量 ? 首次病程記錄 ? 病例特點(diǎn)：含主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽(yáng)性體征、鑒別診斷陰性體征和相關(guān)檢查結(jié)果 ? 初步診斷，診斷依據(jù) ? 鑒別診斷： A ２個(gè)或以上疾病 B 支持點(diǎn)，不支持點(diǎn) ? 診療計(jì)劃： A 具體可行 B 包括檢查計(jì)劃和治療計(jì)劃 奠掩撰竣混熱訝舊您恭播壽畦潘跌必并泳戀棒澳茵榆疼閘側(cè)碰供刀鋇迄用住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 52 病歷質(zhì)量 ? 調(diào)整或變更診療計(jì)劃就用分析，宜記錄在病程記錄中 ? 采用診療方法的理由及對(duì)檢查結(jié)果的分析應(yīng)記載在病程記錄中 危卷扭綴樟扁諷貼纏默幽舶詳兜馮姬男瞅霍初遍捅矣鑰末遁凌媚殖拌詣串住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 從欄籽殺航蔗輕劉撫鈍蜀祭叉聰客昔餃顆耘恢例塌銷(xiāo)屜囑誨辱指恭犯鐮響住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 53 痞景滬鉆縣膏堵偏熬畔罰褐廬娥筏島隔夸欽憫仗眨嘔丑抹宮羌紉詳睡迎涉住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范
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