住院病歷書寫質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)-資料下載頁
2025-07-14 17:46本頁面
【正文】 系醫(yī)師在調(diào)班之對經(jīng)管病人的病情作的簡要小結(jié)，格式與出院記錄類似，交接記錄在交班前完成，接班記錄在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。缺階段小結(jié)扣11分；未按要求書寫，描述不準(zhǔn)確或漏項(xiàng)一處扣1分；轉(zhuǎn)科記錄未按時(shí)完成扣3分，未按要求書寫，或漏項(xiàng)一處扣1人；缺交接班記錄扣3分，未按時(shí)完成扣2分；描述不準(zhǔn)確或漏項(xiàng)一處扣1分。知情同 意內(nèi)容包括：手術(shù)同意書；特殊檢查、治療知情同意書；治療方案知情同意書；輸血同意書；麻醉知情同意書；要求：各種知情同意書均要求在醫(yī)療活動前完成，嚴(yán)格按《病歷書寫規(guī)范》格式要求書寫。未按要求填寫，缺項(xiàng)一處扣2分；醫(yī)患雙方未簽全名一例扣3分。輔助檢查住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、HIV；對患者診斷、治療起決定性作用的輔助檢查不得缺項(xiàng)；各種報(bào)告單按時(shí)間順序粘貼整齊，不得丟失；輔助檢查申請報(bào)告單一般項(xiàng)目填寫齊全。 住院48小時(shí)以上病歷無故缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果扣1分；輸血的病歷中輸血前相關(guān)檢查結(jié)果缺一項(xiàng)扣2分；未做診斷、治療起決定性作用的輔助檢查扣5分；報(bào)告單遺失一張扣1分。項(xiàng)目檢 查 內(nèi) 容 與 方 法扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分原因?qū)嵖鄯轴t(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘；醫(yī)囑開出后需取消時(shí)用紅色標(biāo)注“取消”并在相應(yīng)格簽名；重整醫(yī)囑在第一行用藍(lán)（墨）水筆寫“重整醫(yī)囑”在其下加劃單紅線；實(shí)習(xí)醫(yī)師開醫(yī)囑時(shí)帶教醫(yī)師要及時(shí)冠簽，字跡應(yīng)清晰。醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范；。 要求有護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料等醫(yī)用器材的詳細(xì)記錄；當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，巡回記錄全一處扣2分；無簽字扣3分住院病歷考核說明： 本標(biāo)準(zhǔn)適用于對全省級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷質(zhì)量評價(jià)，包括對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價(jià)及終末質(zhì)量評價(jià)； 檢查終末質(zhì)量時(shí) 病歷滿分100分：≥90分為甲級病案，＜75分丙級病案； 評分表上“歸檔順序”中加黑體字的21個(gè)項(xiàng)目缺一項(xiàng)即為丙級病歷； 三級醫(yī)師查房是指臨床醫(yī)療查房（特殊情況原則上可以高聘低用，不得低聘高用；二級以上醫(yī)院特殊專科無副高以上職稱的，可以只作兩級醫(yī)院發(fā)查發(fā)房）； 病歷中的護(hù)理部分按護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評估； 病歷中涉及有關(guān)法律責(zé)任問題按規(guī)定另行處理； 關(guān)于病程記錄中要求另頁書寫的，參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》的要求執(zhí)行。
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