住院病歷書寫范ppt課件-資料下載頁
2025-05-28 01:22本頁面
【正文】 師填寫 ， 特殊情況下可由試用或醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師書寫 ， 應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師審核簽名 。 項(xiàng)目應(yīng)填寫完整 、 準(zhǔn)確 、 不能遺漏 、字跡要清楚 。 ? 各級(jí)醫(yī)師均應(yīng)熟悉和掌握有關(guān)檢查的適應(yīng)癥 ， 有的放矢地決定需要檢查的項(xiàng)目 。 ? 需在床邊或急需檢查的患者 ， 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單的左上角注明 “ 床頭 ！ ” 或 “ 急 ！ ” 39 各種檢查申請(qǐng)單填寫說明（二） ? 需要填寫的病史 、 體征或體格檢查 ， 應(yīng)簡明扼要 。 ? 臨床診斷指初步診斷 。 ? 申請(qǐng)檢查的部位 、 目的和特殊要求要注明 。 40 各種檢查報(bào)告單填寫說明（一） ? 各種檢查報(bào)告單一般由經(jīng)檢醫(yī)務(wù)人員填寫 ， 特殊情況必須上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審核簽名 。 ? 各種檢查報(bào)告單應(yīng)按其所列項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫完整正確 ， 不得遺漏 ， 字跡端正清楚 ， 不得涂改 。 41 各種檢查報(bào)告單填寫說明（二） ? 按一定順序描寫檢查 （ 圖像 ） 所見 ， 必要時(shí)附圖說明 ， 正常者可酌情簡化 。 病變描寫要詳盡 ， 以說明問題 ， 如實(shí)反映情況為原則 。 ? 應(yīng)提出明確診斷的參考意見 ， 必要時(shí)可行討論或提出鑒別診斷及進(jìn)一步檢查的建議 。 42 各種檢查報(bào)告單填寫說明（三） ? 凡復(fù)查病例 ， 應(yīng)注意前后對(duì)比 ， 詳盡描述病變的變化情況 。 ? 除檢驗(yàn)報(bào)告 、 X線透視報(bào)告一般可寫一份外 ， X線照片 、 特殊造影 、 其它影像檢查 、 心電圖檢查 、肺功能檢查 、 腦電圖檢查 、 內(nèi)鏡檢查 、 病理學(xué)檢查等檢查報(bào)告告單均須復(fù)寫兩份 ， 副頁粘貼申請(qǐng)單并隨同圖紙或照片裝入袋內(nèi) ， 保存?zhèn)洳?。 43 各種檢查報(bào)告單填寫說明（四） ? 各種檢查報(bào)告單 ， 均須經(jīng)核對(duì)無誤后及時(shí)發(fā)出 。一般來說 ， 凡注有 “ 急 ”’ 的檢查 ， 均應(yīng)迅速觀察結(jié)果后即作出有關(guān)報(bào)告 。 ? 各種檢查結(jié)果均應(yīng)登記入冊(cè) ， 以便必要時(shí)核對(duì) 。 ? 檢查報(bào)告單應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師按照時(shí)間順序粘貼于報(bào)告單粘貼線 ， 不得丟失或缺項(xiàng) 。 44 授權(quán)委托書填寫說明（一） ? 委托書基于對(duì)患者基本的知情同意權(quán)而制定 ， 其目的在于保護(hù)患者的合法權(quán)益 ， 避免導(dǎo)致患者不必要的心理 、 生理負(fù)擔(dān)；同時(shí)也保護(hù)醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中 。 ? 委托書適用于患者本人 ， 不能或者不愿意親自簽署知情同意書的情況 ， 以及因保護(hù)性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況 。 45 授權(quán)委托書填寫說明（二） ? 保護(hù)性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制定 ， 并結(jié)合患者本人的心理 、 生理承受能力予以判斷 。 ? 委托書格式系根據(jù) 《 中華人民共和國民法通則 》 有關(guān)條款制定 ， 因生命權(quán) 、 健康權(quán)為患者的基本民事權(quán)利 ， 故患者授權(quán)委托書均應(yīng)為特別授權(quán) 。 46 授權(quán)委托書填寫說明（三） ? 委托書要求由委托人 （ 患者或監(jiān)護(hù)人 ） 親筆簽名 、 被委托人簽名 （ 可為 1人或 2人以上 ） ， 并注明二者的關(guān)系 。 ? 委托人如為 2人或者 2人以上，其中任何人單獨(dú)或共同簽署知情同意書，均視為有效。 47 患者住院須知（一） ? “ 患者住院須知 ” 系患者人院后對(duì)其基本的權(quán)利和義務(wù)的告知 。 ? “ 患者住院須知 ” 基本內(nèi)容包括患者應(yīng)遵守的病房制度 ， 近親屬探視管理制度 ， 保護(hù)人身安全和財(cái)產(chǎn)安全的權(quán)利和義務(wù) ， 授權(quán)告知 ，在醫(yī)療過程中患者應(yīng)有的權(quán)利和義務(wù)的告知等 。 ? 授權(quán)告知系指提示患者是否能承受自行接受知情同意書談話簽字的壓力 ， 是否要求簽署授權(quán)委托書等 。 48 患者住院須知（二） ? 醫(yī)療過程中患者應(yīng)有的權(quán)利和義務(wù)的告知系指告知患者在醫(yī)療過程中其有尊重醫(yī)務(wù)人員 、配合醫(yī)療 、 護(hù)理工作及不侵犯其他患者合法權(quán)益的義務(wù)；同時(shí)患者享有對(duì)病情的知情同意權(quán)（ 不違反保護(hù)性醫(yī)療措施的前提下 ） ， 自行選擇檢查 、 治療方案等權(quán)利 。 ? “ 患者住院須知 ” 應(yīng)由患者簽名和接受人院的護(hù)士簽名。如患者無完全民事行為能力，或者暫時(shí)喪失民事行為能力由其法定代理人簽名。 49 出院病歷順序 病歷封面； 住院病案首頁； 出院記錄（死亡記錄）； 住院志； 病程記錄（包括首次入院記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診記錄、術(shù)后首次病程記錄、死亡病例討論記錄等）； 輸血同意書； 麻醉同意書； 手術(shù)同意書； 術(shù)前小結(jié)單； 術(shù)前討論記錄單； 1 麻醉記錄單； 1 手術(shù)記錄單； 1 手術(shù)護(hù)理記錄單；1 病檢報(bào)告單； 1 會(huì)診單； 1 特殊檢查、治療知情同意書； 1 特檢和常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單； 1 臨時(shí)醫(yī)囑單； 1 長期醫(yī)囑單； 護(hù)理記錄單； 2 體溫單 50 病歷質(zhì)量 ?主訴 ?體現(xiàn)癥狀＋部位＋時(shí)間 ?與第一診斷相符 ?應(yīng)以專業(yè)術(shù)語，不超過 20字精煉 ?癥狀不用診斷名詞（腫瘤病人除外） 51 病歷質(zhì)量 ? 首次病程記錄 ? 病例特點(diǎn)：含主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷陰性體征和相關(guān)檢查結(jié)果 ? 初步診斷，診斷依據(jù) ? 鑒別診斷： A ２個(gè)或以上疾病 B 支持點(diǎn)，不支持點(diǎn) ? 診療計(jì)劃： A 具體可行 B 包括檢查計(jì)劃和治療計(jì)劃 52 病歷質(zhì)量 ?調(diào)整或變更診療計(jì)劃就用分析，宜記錄在病程記錄中 ?采用診療方法的理由及對(duì)檢查結(jié)果的分析應(yīng)記載在病程記錄中 53
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