【正文】 重。 檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)檢查，并在當(dāng)天的病程中記錄檢查項(xiàng)目名稱、時(shí)間、方法及結(jié)果。因此，患者的檢查報(bào)告單與醫(yī)囑、病程記錄必須符合。不規(guī)范書寫 這一條是指檢查報(bào)告單與醫(yī)囑中除上述問題以外的某些內(nèi)容書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺，每項(xiàng)扣1分。如：住院超過48小時(shí)缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；病歷中已記錄某項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果，缺化驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告單； 報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)記；送檢單填寫有欠缺；輔助檢查報(bào)告單書寫錯(cuò)。【書寫基本要求】病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損） 病歷紙沾染血跡、污跡或頁面撕毀、皺折及破損等影響整潔。字跡潦草，不易辨認(rèn) 各級(jí)醫(yī)師的病歷書寫或簽名應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，可以辨認(rèn)。未按規(guī)定使用蘭黑墨水書寫 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，復(fù)寫病歷可使用藍(lán)黑色油水的圓珠筆。不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺，每項(xiàng)扣1分。不規(guī)范書寫此項(xiàng)是指病歷書寫中出現(xiàn)的其它（以上未涉及到的）問題、欠缺和不規(guī)范用語。如：病歷中字跡潦草可以辨認(rèn) ；病歷中有錯(cuò)別字；病歷續(xù)頁缺姓名、住院號(hào)、頁碼號(hào)；醫(yī)師簽名不全；醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范；藥物劑量單位書寫不準(zhǔn)確；醫(yī)囑書寫漏項(xiàng)（手術(shù)、操作、治療、檢查等）；各種輔助檢查結(jié)果抄寫有欠缺。門診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行） 醫(yī)院及科室： 門診號(hào)： 書寫者： 總得分 ： 評(píng)審員簽字：項(xiàng)目基 本 要 求標(biāo)準(zhǔn)分值扣 分 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣 分 及 扣 分 理 由得分一般項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括：姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史。每頁病歷記錄應(yīng)有患者姓名、病歷編號(hào)；每次就診要有就診日期（急診病例應(yīng)具體到分鐘）、科別。5各項(xiàng)醫(yī)療信息未填寫一項(xiàng)有一項(xiàng)醫(yī)療信息填寫不正確有一項(xiàng)醫(yī)療信息填寫不完整急診病歷就診日期未寫分鐘2/項(xiàng)1/項(xiàng)1/項(xiàng)3主訴完整：主要癥狀+（部位）+時(shí)間；要求重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要；屬本專業(yè)、診斷明確且確無新的癥狀體征的復(fù)診、取藥病歷，主訴可用“病史同前”。5缺主訴內(nèi)容描述不確切、不完整或缺某一部份以診斷代替主訴有新的癥狀體征而缺主訴的復(fù)診、取藥病歷52/項(xiàng)23病史初診要求應(yīng)與主訴相關(guān)、相符，能反映本次患病起始、演變、主要癥狀、診療經(jīng)過及療效，有必須的鑒別診斷資料；復(fù)診要求重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的病情變化及治療效果，未確診病歷出現(xiàn)新的癥狀體征及鑒別診斷資料的補(bǔ)充；與本次疾病相關(guān)的過去史、婚育史、過敏史及家庭史。20缺現(xiàn)病史初診現(xiàn)病史與主訴不相符初診現(xiàn)病史描述混亂、重點(diǎn)不突出初診缺主要的鑒別診斷資料復(fù)診未記錄治療后病情變化或治療效果未確診復(fù)診病歷未記錄出現(xiàn)新的癥狀體征或補(bǔ)充鑒別診斷資料缺與本疾病相關(guān)的既往史及其他病史記錄與本疾病相關(guān)的既往史及其他病史有重要不足204435353/項(xiàng)項(xiàng)目基 本 要 求標(biāo)準(zhǔn)分值扣 分 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣 分 及 扣 分 理 由得分體檢初診記錄一般情況；與主訴有關(guān)的常規(guī)項(xiàng)目，陽性體征及有助于診斷的主要陰性體征（?？茟?yīng)針對(duì)性檢查）；復(fù)診應(yīng)記錄必要的體檢和上次診治后陽性體征變化及新出現(xiàn)陽性體征。20缺必要的體檢項(xiàng)目記錄不準(zhǔn)確、不全面陽性體征或主要陰性體征未描述陽性體征或主要陰性體征描述不準(zhǔn)確缺?？茩z查記錄復(fù)診缺原陽性體征變化或必要的體檢記錄205531020輔助檢查必要的相關(guān)檢查及?？茩z查；各項(xiàng)檢查結(jié)果應(yīng)抄寫在病歷中；復(fù)診需要補(bǔ)充的相關(guān)檢查。5初（復(fù)）診必須的檢查缺一項(xiàng)對(duì)診斷和鑒別診斷相關(guān)的檢查結(jié)果未抄寫相關(guān)檢查結(jié)果抄寫漏項(xiàng)或不準(zhǔn)確232診斷已明確診斷應(yīng)寫出診斷全稱；未明確診斷應(yīng)寫待查，并提出進(jìn)一步檢查措施或建議及臨床上首先考慮的可能診斷；復(fù)診已明確診斷應(yīng)寫出診斷；三次不能確診，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并注明會(huì)診意見15未明確診斷病歷，無進(jìn)一步檢查的意見和建議診斷名稱不全，不規(guī)范已明確診斷的復(fù)診，不書寫診斷對(duì)三次不能確診，經(jīng)治醫(yī)師不請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診上級(jí)醫(yī)師會(huì)診后，未記錄檢查所見、診斷和處理的意見105101010項(xiàng)目基 本 要 求標(biāo)準(zhǔn)分值扣 分 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣 分 及 扣 分 理 由得分處理治療各項(xiàng)治療措施應(yīng)合理、正確、及時(shí)；處方應(yīng)有藥物全稱、用量用法等符合處方規(guī)則要求；需住院治療應(yīng)注明住院的原因；出具醫(yī)學(xué)證明書，應(yīng)記錄其內(nèi)容；在門診的施行特殊檢查（治療）、手術(shù)患者應(yīng)有：①患者知情同意簽名；②特殊檢查（治療）的操作記錄或手術(shù)記錄；有與患者交待的重要事項(xiàng)記錄；法定傳染病疫情和腫瘤報(bào)告記錄。20缺治療意見各項(xiàng)治療措施不合理、不正確、不及時(shí)處方書寫未按處方規(guī)則要求處方與病歷中醫(yī)囑不相符未注明住院的原因出具醫(yī)學(xué)證明書與本疾病不相符缺特殊檢查（治療）操作或手術(shù)的記錄特殊檢查（治療）和手術(shù)缺患者的簽名缺應(yīng)當(dāng)與患者交待的重要事項(xiàng)記錄未按規(guī)定報(bào)告疫情與腫瘤病例的記錄203/項(xiàng)355510554/項(xiàng)醫(yī)師簽名醫(yī)師應(yīng)簽全名，能辨認(rèn)清楚；實(shí)習(xí)醫(yī)師（試用期醫(yī)師）書寫應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師簽名。5醫(yī)師簽名簽名無法辨認(rèn)或未簽全名上級(jí)醫(yī)師無簽名533病歷書寫要求使用蘭黑墨水、碳素墨水及蘭或黑色油水的圓珠筆書寫；文字工整、字跡清楚、整潔、不得涂改。5字跡潦草無法辨認(rèn)隨意書寫影響整潔字段涂改不符合規(guī)定333門診病歷評(píng)定說明：總分為100分，85分以上為甲級(jí)、—70分為乙級(jí)。主訴、病史、體檢、診斷、處理治療五個(gè)主要項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)總分達(dá)不到70分為乙級(jí)病歷，達(dá)不到65分為丙級(jí)病歷。各項(xiàng)目扣分以扣完標(biāo)準(zhǔn)分值為止，不實(shí)行倒扣分。 16