住院病歷質(zhì)量評(píng)估與標(biāo)準(zhǔn)-資料下載頁
2025-02-22 00:48本頁面
【正文】 ? 出院診斷意見的檢查報(bào)告符合規(guī)范（ ） 扣分： ? 診斷按 ICD10標(biāo)準(zhǔn)書寫，不使用不通用的中文與英文簡(jiǎn)稱，違者扣 1分 ? 主要診斷依據(jù)不充分，超扣 5分 ? 診斷不全面（包括缺應(yīng)有的校正診斷和補(bǔ)充診斷）缺一項(xiàng)扣 2分，可累計(jì)超扣 ? 發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄報(bào)告一處超扣 15分，可累計(jì)超扣 ? 病歷內(nèi)容缺失或誤歸入一頁扣 10分，可累計(jì)超扣 提示 ： ? 入院診斷依據(jù)要充分 六、書寫基本要求 總分 5分 要求： ? 字跡清楚、頁面整潔、排序正確、頁碼標(biāo)示準(zhǔn)確 （ 2分） ? 錯(cuò)處用雙劃線改正，保持原有字跡并簽名及時(shí)間 （ 1分） ? 醫(yī)囑書寫清楚、藥名、劑型、用法正確， 有醫(yī)生簽名 （ 2分） 扣分： ? 不得粘貼、撕毀、涂改、發(fā)現(xiàn)一處 扣 2分，重要部分 扣 10分， 可累計(jì)超扣 ? 字跡潦草不清 酌情扣 12分，頁碼未標(biāo) 扣 發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄、報(bào)告，一處扣 15分，可累計(jì)超扣 病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁扣 10分，可累計(jì)超扣 提示 ： ? 字跡清楚，不能粘貼、撕毀、涂改尤其式重要部位的涂改，主要部位（如“上”、“下”、“左”、“右”）不能涂改 ? 記錄要真實(shí)、客觀 ? 整份病歷內(nèi)容完整，不能缺頁或誤歸入 ? 醫(yī)囑書寫清楚、藥名、劑型、用法正確、醫(yī)生簽名要規(guī)范 浙江省住院病歷評(píng)分說明 1. 同病一年內(nèi)再次入院的，既往史、個(gè)人史、家族史可省略，其它同住院志。 2. 入院不足 24h出院的，可寫 24h內(nèi)入出院記錄（代入院記錄、出院記錄），但首次病程錄仍需書寫。入院不足 24h死亡的，可寫 24h內(nèi)入院死亡記錄（代入院記錄、死亡記錄），但首次病程錄、搶救記錄、死亡討論記錄仍需書寫；參照標(biāo)準(zhǔn)的要求酌情評(píng)分。 3. 代簽與冒簽：代簽是 A查房， B在 A查房的記錄上簽字（簽 B名）；冒簽是指作假， A查房， B在 A查房的記錄上簽 A名；（注：上級(jí)醫(yī)師本人應(yīng)當(dāng)審核自己的查房記錄的規(guī)定沒有變?。? ? 術(shù)前談話只要是能勝任的工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師就可；勝任工作的實(shí)習(xí)醫(yī)師可書寫術(shù)前談話但必須有書寫者和談話的執(zhí)業(yè)醫(yī)師雙簽名 ， 缺執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的 ， 扣 10分 ， 無書寫者簽名的 ， 扣5分 。 術(shù)前談話中應(yīng)當(dāng)包括可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn) 、并發(fā)癥 ， 應(yīng)當(dāng)包括的內(nèi)容缺一項(xiàng)扣 2分 。 重大 、疑難 、 多科合作 、 新開展手術(shù)術(shù)前談話必須主刀親自談并有本人簽字；手術(shù)記錄主刀必須本人審核親筆簽字 。 ? 各種知情同意書 ， 無患者或其被授權(quán)人的簽字 ， 無旁證記錄表明患者或其被授權(quán)人拒簽的 ， 無記錄表明因患方原因未簽的 ， 等同于未完成 ， 扣 10分 。 多次有創(chuàng)等操作的 ， 原則上做一次談一次 （ 有記錄有簽字特別說明患者同意做多次的除外 ） 。 ? 由于診斷未明 、 手術(shù)方案未定 、 基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過 5天 ， 須行知情談話 。 入院不擬手術(shù)的 ， 須有 72h內(nèi)談話 。 5天含入院后第 5天；手術(shù)準(zhǔn)備完成的標(biāo)志：完成術(shù)前談話 。 ? 超扣處的要求理由明確 、 充分 ， 如理由不夠充分的但確又沒有按醫(yī)療規(guī)章做好的 ， 可酌情扣 2～ 5分以減少爭(zhēng)議 。 法規(guī) 、 醫(yī)療規(guī)范明確規(guī)定要求的沒做到的堅(jiān)決扣分不能姑息 。 ? 謝謝 ！ 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH
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