病歷質(zhì)量評估ppt課件-資料下載頁
2025-01-05 13:59本頁面
【正文】 患者可出院的意見 /缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄 1 無患者入院三日內(nèi)確診的病程記錄 1 E 出院記錄 病歷缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 缺出院（死亡）記錄或未在 24h內(nèi)完成 /無死亡討論記錄或未在 1w內(nèi)完成 10 產(chǎn)科無嬰兒記錄、出院記錄及性別前后不符 單項否決 出院記錄無主要診療經(jīng)過 3 無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸 /無出院醫(yī)囑及注意事項 2 死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時間不符 /未寫明死因 2/ F 輔助檢查及醫(yī)囑 病歷缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告 10 醫(yī)囑（護理級別）與病情不符 1 檢查報告單與醫(yī)囑與病程不吻合責(zé)任在臨床科室者 1 醫(yī)囑納入處方管理，書寫時不得修改 1/處 報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記 四 .小 結(jié) ?住院病歷是反映臨床醫(yī)療質(zhì)量的一面鏡子，是醫(yī)學(xué)教學(xué)的一本活教材，也是臨床科研的原始依據(jù)；本次市、區(qū)、縣、部分廠礦和民營醫(yī)院 2022份左右病歷檢查評審結(jié)果，從評分角度參差不齊，即便在同一醫(yī)院內(nèi)各科室也有明顯差異，不能絕對與醫(yī)療水平劃等號，但對病歷書寫的重視規(guī)范程度是一客觀反映； ?外科（手術(shù)科室）病歷有其一定的特殊性，外科醫(yī)生工作性質(zhì)也有一定的特殊性，但不論如何應(yīng)不斷加強各級醫(yī)生對病歷書寫的重視，不斷提高病歷書寫的水平，為今后逐步過渡到電子病歷打下基礎(chǔ)，為提高醫(yī)療水平和保障醫(yī)療安全作出貢獻。
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