住院病歷書寫質(zhì)量評估標準-資料下載頁
2025-07-14 17:26本頁面
【正文】 與醫(yī)囑或病情不符合者扣3分空項/漏項扣1分/項其他書寫缺陷 （比照上述相應(yīng)條目扣分）書寫基本要求5分不正確的涂改病歷單項否決病歷中摹仿或替他人簽名單項否決計算機書寫病歷因拷貝行為導致的原則性錯誤單項否決缺整頁病歷記錄造成的病案不完整單項否決整份病案用紙不規(guī)范，長短不齊，嚴重污跡、頁面破損、影響病歷整潔扣3分入院記錄，病程記錄無上級醫(yī)師修改并簽字的記錄扣3分手跡潦草，不能辨認扣1分/項未按規(guī)定使用的墨水書寫（用碳素墨水，復(fù)寫用黑色油水的圓珠筆）扣1分/項非規(guī)范化、標準化記錄（如：醫(yī)學術(shù)語；中英文未按規(guī)定書寫等）扣1分/項其他書寫缺陷 （比照上述相應(yīng)條目扣分）本份病案查出缺陷共項，共扣分分，本份病歷得分分甲 乙 丙 單項否決病案質(zhì)量檢查醫(yī)師2 / 2
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