【正文】 不符合病歷記錄要保證其完整性和連續(xù)性的要求，所以書(shū)寫時(shí)，對(duì)表格病歷記錄的空行一定要用“ /”注釋，注意整潔，需要一條線注釋占行就可以，不必象畫花邊一樣占格。 三、出院病歷裝訂和歸檔要求 住院期間病歷排列順序和出院后病歷裝訂順序按照 2022年版國(guó)家中醫(yī)藥管理局《 中醫(yī)病案規(guī)范 》 要求執(zhí)行。 住院病歷按照統(tǒng)一要求， 必須在出院后48小時(shí)完成歸檔。 死亡病例討論記錄要求在患者死亡后 1周內(nèi)完成，有醫(yī)療隱患或死亡原因不清楚者，必須及時(shí)討論。 四、中醫(yī)院住院病歷書(shū)寫 和管理存在的主要問(wèn)題和困惑 （一）、部分醫(yī)師缺乏醫(yī)療隱患防護(hù)的法律意識(shí) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師不親自書(shū)寫住院記錄和首次病程記錄，存在的 醫(yī)療隱患無(wú)法估計(jì) 。 按照 《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 和衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布 的 《 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試行） 》 的規(guī) 定，只有執(zhí)業(yè)醫(yī)師才具有書(shū)寫入院記錄和首次病程記錄的資 格。換句話講，就是國(guó)家已經(jīng)將病人入院情況記錄的責(zé)任明 確賦予執(zhí)業(yè)醫(yī)師，以保證病人的醫(yī)療安全，也保證執(zhí)業(yè)醫(yī)師 的合法權(quán)益。一旦患者或家屬對(duì)我們的醫(yī)療過(guò)程產(chǎn)生質(zhì)疑， 所有的病歷記錄將作為醫(yī)院舉證的主要資料。入院時(shí)的病情 是否真實(shí)可靠，是取得醫(yī)學(xué)鑒定和法院信任的關(guān)鍵，也是執(zhí) 業(yè)醫(yī)師保護(hù)自己合法權(quán)益的依據(jù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師將承擔(dān)記錄不真 實(shí)或記錄中存在醫(yī)療知識(shí)常識(shí)性錯(cuò)誤帶來(lái)的后果。 衛(wèi)生局在組織專家指導(dǎo)和評(píng)審中醫(yī)等級(jí)醫(yī)院中，發(fā)現(xiàn)相當(dāng) 一部分執(zhí)業(yè)醫(yī)師不愿親自寫入院記錄、首次病程記錄，讓進(jìn) 修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)同學(xué)“代筆”的情況屢屢發(fā)生。記錄 中存在語(yǔ)句不通、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)錯(cuò)誤、查體缺項(xiàng)，體征記錄與病 情不符合等奇怪現(xiàn)象，病歷質(zhì)量難以保證。有的甚至出現(xiàn)三 級(jí)醫(yī)師查房 代簽名 的嚴(yán)重違法行為。 這些都是隱藏醫(yī)療隱患，承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的最大禍根！應(yīng)當(dāng) 引起當(dāng)事人、上級(jí)醫(yī)師、科主任及醫(yī)院醫(yī)政管理領(lǐng)導(dǎo)的高度 重視。一旦在首頁(yè)簽字認(rèn)可，一份病歷的醫(yī)療技術(shù)資料的真 實(shí)性、科學(xué)性、技術(shù)性，各級(jí)各類醫(yī)師和管理者就負(fù)有共同 的責(zé)任。 所以臨床醫(yī)師要理解醫(yī)院所作的加大住院病歷質(zhì)量管理力 度的要求。千萬(wàn)不要認(rèn)為是在“為難”你們，保證醫(yī)療安全， 也是保護(hù)你們，也是醫(yī)政管理者的工作職責(zé)。 臨床科室三級(jí)醫(yī)師查房行同虛設(shè)， 主任、主治醫(yī)師查 房記錄千篇一律， 核心制度執(zhí)行不力 三級(jí)醫(yī)師查房制度是醫(yī)療質(zhì)量的核心制度。在住院病 歷中的體現(xiàn)，就是主任、主治醫(yī)師查房記錄。其中包括對(duì) 病人情況的查詢、病情的分析、入院診斷、治療方案的修 訂等指導(dǎo)性意見(jiàn)，是指導(dǎo)臨床治療的主要內(nèi)容。真實(shí)的記 錄主任、主治醫(yī)師的查房意見(jiàn)，也是明確醫(yī)療隱患責(zé)任的 重要依據(jù)。 據(jù)查目前上級(jí)醫(yī)師查房記錄多數(shù)非本人書(shū)寫。上級(jí)醫(yī) 師不認(rèn)真審改，盲目簽字的情況普遍存在。出現(xiàn)一些原則 性的技術(shù)問(wèn)題或醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的繆誤，不能及時(shí)糾正，對(duì)自己 的查房記錄內(nèi)容心中無(wú)數(shù)，非常危險(xiǎn)！出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，確 實(shí)難脫其責(zé)。 為了督導(dǎo)臨床各科室認(rèn)真履行三級(jí)醫(yī)師查房核心制 度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。 醫(yī)院應(yīng) 定期組織 開(kāi) 展的院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量查房工作，結(jié)合全院醫(yī)療質(zhì)量管理常 規(guī)督查內(nèi)容，加強(qiáng) 對(duì)住院病歷中上級(jí)醫(yī)師查房記錄存在 的問(wèn)題，及時(shí)整改 。 醫(yī)務(wù)科作為職能部門無(wú)意質(zhì)疑臨床主任、主治醫(yī)師 的業(yè)務(wù)水平，只能從病歷質(zhì)量規(guī)范管理的角度，提醒各 位，注意查房記錄的質(zhì)量，尤其是疑難重危病人、急診 入院病人、緊急會(huì)診意見(jiàn)等重要記錄，一定認(rèn)真 審查修 改認(rèn)可后再簽字負(fù)責(zé)。 部分醫(yī)師對(duì) 死亡病歷討論記錄、死亡記錄需要完整 性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性缺乏認(rèn)識(shí)，不能完整的記錄患者臨 終前醫(yī)院救治的詳細(xì)過(guò)程，醫(yī)療隱患隨時(shí)顯現(xiàn)。 尤其是 死亡病歷討論的主持人的結(jié)論性意見(jiàn)，對(duì)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總 結(jié)記錄，一定要客觀、準(zhǔn)確，用詞盡量不留隱患。 醫(yī)院職能部門尊重科室意見(jiàn)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題只能提 出意見(jiàn)和建議，對(duì)未發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題作為管理部門不承擔(dān)任 何技術(shù)責(zé)任，技術(shù)責(zé)任由當(dāng)事人承擔(dān)。提醒各位主任注 意，嚴(yán)格審查重要的病歷記錄，是非常有必要的。 （二）、如何協(xié)調(diào)住院病歷書(shū)寫規(guī)范和目前臨床人員配置不合理，造成的住院病歷質(zhì)量控制管理困惑的現(xiàn)狀 ? 由于目前許多基層醫(yī)院醫(yī)療格局限制，定員定崗未 到位，人員配置達(dá)不到等級(jí)醫(yī)院的要求，臨床科室存在 剛畢業(yè)醫(yī)師帶班、高級(jí)醫(yī)師是住院病歷書(shū)寫主力軍的狀 況。高級(jí)職稱醫(yī)師的日常工作負(fù)擔(dān)過(guò)重，難以承受多方 壓力而忽視住院病歷書(shū)寫質(zhì)量的情況在許多科室出現(xiàn)。 基層醫(yī)院如何協(xié)調(diào)病歷書(shū)寫規(guī)范和加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能、擴(kuò) 大醫(yī)療項(xiàng)目拓展業(yè)務(wù)的關(guān)系，是院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、科 室主任共同思考的問(wèn)題。 以下建議供大家參考： 調(diào)整對(duì)三級(jí)醫(yī)師的管理模式， 讓高級(jí)職稱醫(yī)師把精力主 要放在業(yè)務(wù)拓展、醫(yī)療質(zhì)量把關(guān)、醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)的工作上 , 減少所承擔(dān)的下級(jí)醫(yī)師的工作量。 加大院科兩級(jí)住院病歷書(shū)寫規(guī)范質(zhì)量管理 ，發(fā)揮科室質(zhì) 控醫(yī)師的督導(dǎo)作用。保證嚴(yán)格執(zhí)行住院病歷三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé) 制，明確職責(zé)，落實(shí)到人，保證醫(yī)療安全，保證病歷質(zhì)量， 提高醫(yī)療水平。 要建立專職管理部門 ，對(duì)全院的住院病歷進(jìn)行監(jiān)控。 各 醫(yī)院在不同的實(shí)際情況下，若臨床醫(yī)師承擔(dān)的工作暫時(shí)無(wú)法 改變，醫(yī)院對(duì)住院病歷的質(zhì)量審查，要按照實(shí)際工作崗位， 對(duì)各級(jí)各類醫(yī)師工作職責(zé)進(jìn)行規(guī)范質(zhì)量管理，才能保證住院 病歷書(shū)寫制度的落實(shí)，才能保證多項(xiàng)醫(yī)療核心制度的執(zhí)行。 五、 創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院 中醫(yī)住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 抽查住院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)： 中華人民共和國(guó) 《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2022年頒布的 《 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試行） 》 2022年 7月國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的 《 中醫(yī)病案規(guī)范 》 重慶市衛(wèi)生局 2022年下發(fā)的渝中醫(yī) [2022]4號(hào)文件“重慶市 衛(wèi)生局關(guān)于 《 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試行） 》 的實(shí)施意見(jiàn)” 等級(jí)醫(yī)院中醫(yī)住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)分表），按照重 慶市衛(wèi)生局 2022年統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行。 所有病案記錄除上級(jí)醫(yī)師修改和首頁(yè)藥物過(guò)敏處用紅筆外 , 其他記錄均用藍(lán)黑墨水，包括上級(jí)醫(yī)師簽名。 評(píng)價(jià)方法 入院記錄、首次病程記錄必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師完 成。注意審查書(shū)寫資格。 書(shū)寫內(nèi)容按照中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫基 本規(guī)范（試行） 》 完成 . 書(shū)寫格式按照 《 中醫(yī)病案規(guī)范 》 規(guī)定執(zhí)行。 特殊?？撇v參照“重慶市衛(wèi)生局關(guān)于 《 中 醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試行） 》 的實(shí)施意見(jiàn)”執(zhí)行。 扣分內(nèi)容 非本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫的入院記錄或 首次病程記錄為無(wú)效病歷。 未執(zhí)行全國(guó)和我市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)完成的住院 病案記錄，屬于不合格病歷。 ? 其他具體內(nèi)容和要求見(jiàn) 《 重慶市二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)分手冊(cè)（試行） 》 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的保證，是醫(yī)院 發(fā)展的基礎(chǔ)，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的 永恒主題！病歷質(zhì)量是其中重要部分，是 一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)整體綜合水平的體現(xiàn)。 “送人玫瑰，手留余香?！? 今天的培訓(xùn)，希望對(duì)大家有所幫助， 對(duì)基層醫(yī)院創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院能受益，我們也 深感欣慰了。 祝大家工作順利！ 謝 謝 ！