【正文】 性支氣管炎”與入院記錄第一診斷診斷“慢性咽喉炎”不一致， 第一診斷發(fā)生改變應要修正診斷 ， 并要在病程記錄中作分析，提供修正診斷的依據。所以該病人主要診斷的填寫不合適。 ? 病理檢查 填寫與住院病歷內的病理資料保持一致，外院的病理報告保留在住院病歷中的，也需要注明填寫，保證病歷醫(yī)療資料的完整性。 ? 隨訪記錄 ，注意與出院記錄的出院醫(yī)囑保持一致。 （ 3）首頁填寫的責任性 ? 首頁各級醫(yī)師項目的簽字，必須由本人親自完成。 出院記錄的規(guī)范要求 （ 1）內容和格式規(guī)范要求 內容按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局 《 中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 出院記錄、死亡記錄的要求完成。 （ 2）注意出院記錄的完整性 * 必須有 記錄日期 （格式為 20220108）， 有主訴 并與入 院記錄保持一致，有 入院時間、出院時間、住院天數，記 錄要 準確，與首頁保持一致，轉科情況介紹應在第一自然 段出現(xiàn)。 * 出院醫(yī)囑。 注意出院記錄簽名不能出格， 必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。 ? 注意 死亡原因的記錄 ，盡量與 死亡討論 保持一致，注意上級醫(yī)師的意見表達要盡量準確，死亡診斷與入院記錄的最后診斷和首頁的記錄保持一致。 * 現(xiàn)病史 中的現(xiàn)在癥，不用記錄中醫(yī)的舌、脈情況，應記錄在體格檢查中（屬于中醫(yī)的望診），多數重復記錄。 ? 入院診斷包括中西醫(yī)診斷。 ? 補充診斷、修正診斷 注意及時、準確。上級醫(yī)師對入院記錄審查后認為需要糾正的地方，用紅筆修改，用藍筆在后面簽字處簽字負責，不用在修改出簽字。 24小時入出院記錄的內容和格式 按照衛(wèi)生部的要求， 必須包括入院記錄的所有內容和出院記錄中的入院后診療過程、中西醫(yī)出院診斷、出院醫(yī)囑。 住院病歷 ? 國家中醫(yī)藥管理局 2022年頒布的 《 中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 中無對住院大病歷的具體要求。 首次病程記錄要點 格式和內容以衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2022年頒布的 《 中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 、 2022年 7月國家中醫(yī)藥管理局頒布的 《 中醫(yī)病 案規(guī)范 》 為準。 診療計劃記錄盡量準確、詳細。 * 診斷依據 是從臨床特點中提煉出來癥狀、陽性體征、有鑒別意義的陰性體征和實驗室報告，為西醫(yī)診斷（包括主要診斷和次要診斷）提供診斷和鑒別診斷分析依據。 （ 1）一般記錄 * 新入病人、手術病人必須連續(xù) 3天每天記錄1次，每次記錄必須有日期，特殊記錄必須有標題（上級醫(yī)師查房記錄、醫(yī)患溝通記錄、危重病人討論記錄、疑難病人討論記錄、會診記錄、搶救記錄、特殊治療記錄等）。 （ 2）會診記錄 按照會診制度，一般會診申請單 主治醫(yī)師以上簽字 ，并 科室蓋章認可 ，注意記錄會診時間。 （ 3）醫(yī)患溝通記錄 * 一般病人入院前三天完成，特殊病人及時完成，隱患病人可多次記錄。 * 對病情較特殊的患者或可能存在醫(yī)療隱患的溝通，需要及時請病人或家屬簽字。病情較重或手術難度較大的手術，必須有術前討論記錄，要求在手術前完成。 （ 5） 手術同意書、手術記錄、手術審批書、麻醉記錄等 屬于重要的特殊記錄，需要獨立另頁書寫完成。 * 麻醉記錄按照麻醉工作的要求完成，注意診斷要與手術記錄保持一致。各值班醫(yī)師要及時記錄臨時給予的對癥處理和用藥的情況，記錄上級醫(yī)師查房的指示意見和執(zhí)行情況。所有過程主管醫(yī)師或值班醫(yī)師均要在病程記錄中及時記錄，做到各級各類醫(yī)師責任明確，醫(yī)療行為規(guī)范，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。無明確分組的科室，主治醫(yī)師以上的主管醫(yī)師，三級醫(yī)師查房工作原則上由 高年資同級醫(yī)師 完成。 （ 8）轉科記錄、交接班記錄、階段小結記錄 記錄的格式和內容要按照衛(wèi)生部統(tǒng)一的要求完成。 轉科記錄、交接班記錄可以代替階段小結。 注意記錄 死亡診斷 要符合疾病本身的發(fā)展過 程，盡量準確。 ? 所以一定要認真討論、認真記錄、認真對待。 ? 院外會診時，建議及時請院外專家親自書寫會診意見，若專家沒有親自書寫，主管醫(yī)師應在病程記錄中記錄專家意見，同時在會診單上說明。保證臨床輸血安全?！边`犯者是要承擔法律責任的。 ? 注意準確記錄醫(yī)囑時間，尤其是搶救醫(yī)囑和特殊的救治醫(yī)囑，避免留下醫(yī)療隱患。已經由護士簽字的醫(yī)囑，需要取消時， DC后在執(zhí)行時間上用紅筆簽注取消時間，在護士簽字的上方簽字，并在當日的病程記錄中說明取消原因。 ? 按照要求一篇記錄的修改不能超過 3處，否則需要重新抄寫，保持病歷的整潔和完整。 醫(yī)護觀察記錄要保持一致，要及時補充未完成的救治記錄，病歷封檔后任何記錄都有可能不被醫(yī)學鑒定和法院審判采用。 特別注意 非檢驗專業(yè)人員不能出具檢驗報告，不能裝訂在病案中作為診斷報告。 ? ?？茖２⌒枰O計的表格式病歷，必須要提供相應的表格式病歷設計依據，送醫(yī)院病案管理委員會審查通過，到醫(yī)政處備案后實行。 死亡病例討論記錄要求在患者死亡后 1周內完成，有醫(yī)療隱患或死亡原因不清楚者，必須及時討論。一旦患者或家屬對我們的醫(yī)療過程產生質疑， 所有的病歷記錄將作為醫(yī)院舉證的主要資料。記錄 中存在語句不通、醫(yī)學術語錯誤、查體缺項，體征記錄與病 情不符合等奇怪現(xiàn)象，病歷質量難以保證。 所以臨床醫(yī)師要理解醫(yī)院所作的加大住院病歷質量管理力 度的要求。其中包括對 病人情況的查詢、病情的分析、入院診斷、治療方案的修 訂等指導性意見，是指導臨床治療的主要內容。出現(xiàn)一些原則 性的技術問題或醫(yī)學術語的繆誤，不能及時糾正，對自己 的查房記錄內容心中無數，非常危險！出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，確 實難脫其責。 部分醫(yī)師對 死亡病歷討論記錄、死亡記錄需要完整 性、真實性、準確性缺乏認識，不能完整的記錄患者臨 終前醫(yī)院救治的詳細過程，醫(yī)療隱患隨時顯現(xiàn)。 （二）、如何協(xié)調住院病歷書寫規(guī)范和目前臨床人員配置不合理，造成的住院病歷質量控制管理困惑的現(xiàn)狀 ? 由于目前許多基層醫(yī)院醫(yī)療格局限制，定員定崗未 到位，人員配置達不到等級醫(yī)院的要求，臨床科室存在 剛畢業(yè)醫(yī)師帶班、高級醫(yī)師是住院病歷書寫主力軍的狀 況。 加大院科兩級住院病歷書寫規(guī)范質量管理 ，發(fā)揮科室質 控醫(yī)師的督導作用。 五、 創(chuàng)建等級醫(yī)院 中醫(yī)住院病歷質量評價標準 抽查住院病歷評價標準依據： 中華人民共和國 《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局 2022年頒布的 《 中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 2022年 7月國家中醫(yī)藥管理局頒布的 《 中醫(yī)病案規(guī)范 》 重慶市衛(wèi)生局 2022年下發(fā)的渝中醫(yī) [2022]4號文件“重慶市 衛(wèi)生局關于 《 中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 的實施意見” 等級醫(yī)院中醫(yī)住院病歷質量評價標準（評分表），按照重 慶市衛(wèi)生局 2022年統(tǒng)一標準要求執(zhí)行。 書寫內容按照中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基 本規(guī)范（試行） 》 完成 . 書寫格式按照 《 中醫(yī)病案規(guī)范 》 規(guī)定執(zhí)行。 ? 其他具體內容和要求見 《 重慶市二級中醫(yī)醫(yī)院評分手冊（試行） 》 醫(yī)療質量是醫(yī)院生存的保證，是醫(yī)院 發(fā)展的基礎，醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的 永恒主題！病歷質量是其中重要部分，是 一個醫(yī)院醫(yī)療技術整體綜合水平