【正文】 ＊ 按照要求及時(shí)完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 （ 7）上級(jí)醫(yī)師查房記錄 按照衛(wèi)生部規(guī)定，一般新入病人要求主治醫(yī)師2天內(nèi)，主任醫(yī)師 7天內(nèi)完成查房記錄。 （ 6） 術(shù)后病程記錄 按照醫(yī)療行為的先后，術(shù)后病程記錄應(yīng)該連接在手術(shù)記錄后，因?yàn)槭中g(shù)記錄是單頁(yè)獨(dú)立書(shū)寫(xiě)，術(shù)后病程記錄重新另頁(yè)開(kāi)始，從理論上講是可行的。 * 手術(shù)同意書(shū) 各科室可以根據(jù)具體情況制訂，記錄一定要完整，原則上簽字人要患者本人或患者的直系親屬，主管醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師同樣要簽名，同意書(shū)的簽定時(shí)間最好由患者或家屬簽定。注意對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后、防范措施要記錄清楚。拒絕簽字時(shí)，可以請(qǐng)同房病人或家屬簽字，以防醫(yī)療糾紛。 形式不限。重要會(huì)診或院外會(huì)診申請(qǐng)單須 副高職稱以上簽字，科室蓋章認(rèn)可。 * 上級(jí)醫(yī)師查房要冠名和職稱，可以自冠名。 * 入院診斷 （中西醫(yī)診斷格式要求同入院記錄）。 首次病程記錄格式標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn) * 標(biāo)題和日期 可以在第一行，不用紅筆。 注意 中醫(yī)辨病辨證分析 與 鑒別診斷 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的準(zhǔn)確性。為培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)師的臨床醫(yī)療技能，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師應(yīng)按照各醫(yī)院的具體要求，完成一定數(shù)量的住院大病歷的書(shū)寫(xiě)工作。 如果出院時(shí)首診醫(yī)師已經(jīng)完成首次病程記錄，主管醫(yī)師必須按照規(guī)范要求，完成入院記錄和出院記錄。 ? 簽字要保證字跡工整。原則上是在入院診斷的左下方，注意簽名和落日期，說(shuō)明補(bǔ)充診斷或修正診斷的人員和時(shí)間。 注意要保持清晰，不能隨意涂改，不同疾病要提行記錄。注意現(xiàn)病史的內(nèi)容與首次病程記錄的關(guān)系，記錄中注意醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的準(zhǔn)確性和連續(xù)性。 入院記錄 （再次入院記錄、 24小時(shí)入出院記錄、 24小時(shí)入院死亡記錄） 要點(diǎn) （ 1）內(nèi)容和格式規(guī)范要 按照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2022年版 《 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行） 》 、 2022年版 《 中醫(yī)病案規(guī)范 》 的 入院記錄（ 再次入院記錄、 24小 時(shí)入出院記錄、 24小時(shí)入院死亡記錄） 要求完成。 死亡記錄的規(guī)范要求 （ 1）內(nèi)容和格式規(guī)范要求（同出院記錄） （ 2）注意要點(diǎn) ? 死亡病歷是重點(diǎn)檢查和考核的對(duì)象。 注意轉(zhuǎn)科病人在入院后的診治過(guò)程記錄中需要記錄 轉(zhuǎn)科 前后的主要情況，記錄轉(zhuǎn)科的原因 。 * 必須包括有 入院情況介紹 （包括陽(yáng)性癥狀、主要體征和 入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告），盡量與入院記錄保持一致，為 入院診斷提供依據(jù)。 格式按照 2022年版的格式要求完成。 科主任不在崗時(shí)，需要及時(shí)歸檔的住院病歷，由質(zhì)控醫(yī)師在簽字處注明原因如：“出差、工休”等，死亡病歷，疑難危重病歷或有醫(yī)療隱患的病歷，科主任必須補(bǔ)簽，科主任外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，由指定的科負(fù)責(zé)人簽字負(fù)責(zé)。 ? 輸血記錄 填寫(xiě)要完整。 ? 過(guò)敏藥物 項(xiàng)目的填寫(xiě)，只用紅筆寫(xiě)明過(guò)敏藥物名稱即可。 ? 例 4：出院情況 的填寫(xiě)，在中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷相對(duì)應(yīng)的轉(zhuǎn)歸行內(nèi)用“ √”記錄，不用編號(hào)，注意中醫(yī)診斷的分型證候不用填寫(xiě)“ √ ”。 補(bǔ)充診斷不能作為首頁(yè)的第一診斷。各是一個(gè)診斷，隨意性太強(qiáng)，缺中醫(yī)學(xué)科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。出院診斷同樣不一致。只有 修正診斷 除外。注意首頁(yè)背面項(xiàng)目的填寫(xiě)，尤其注意死亡原因填寫(xiě)的準(zhǔn)確性，認(rèn)真閱讀填寫(xiě)要求。 科主任 （ 1）負(fù)責(zé)本科室住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的管理工作，督促科室各級(jí)各類(lèi)人員嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，完成住院病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)、記錄完整、及時(shí)歸檔、保證醫(yī)療質(zhì)量的工作任務(wù)。 上級(jí)醫(yī)師 （ 1）負(fù)責(zé)修改下級(jí)醫(yī)師住院病歷所有記錄中，存在醫(yī)學(xué) 術(shù)語(yǔ)不當(dāng)或記錄錯(cuò)字、錯(cuò)誤等問(wèn)題。 （ 2） 負(fù)責(zé)解答科室書(shū)寫(xiě)住院病歷中存在的疑問(wèn) 各科室質(zhì)控醫(yī)師對(duì)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)住院病歷中提出的規(guī)范書(shū)寫(xiě)問(wèn)題，要按照相關(guān)規(guī)定和要求給予解答，不能解答的與醫(yī)政處聯(lián)系，及時(shí)給予答復(fù)。 進(jìn)修執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照醫(yī)院要求，完成相應(yīng)的病歷書(shū)寫(xiě)考核，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查合格登記后，可以參加科室的病歷書(shū)寫(xiě)工作。 （ 2） 參加出院病歷的整理歸檔工作 在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下 ， 按照要求完成出院病歷的整理工作 ， 協(xié)助執(zhí)業(yè)醫(yī)師及時(shí)將出院病歷送科室質(zhì)控醫(yī)師審查簽字歸檔 。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師或無(wú)本院處方權(quán)的人員不得在住院病歷的長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑中簽字，擅自讓非執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，承擔(dān)出現(xiàn)不良后果相應(yīng)的責(zé)任，執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑的護(hù)理人員也將承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。尤其是手術(shù)記錄或特殊診療后的操作記錄手術(shù)者應(yīng)及時(shí)記錄和簽字備查。 通過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，讓 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師 明確在住院病歷書(shū)寫(xiě)工作中的要求和責(zé)任。中醫(yī)院 住院病歷 書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量管理培訓(xùn)講座 重慶市中醫(yī)院醫(yī)政處 張嗣蘭 2022年 6月 26日 電子郵箱： 聯(lián)系電話： 02386599633 培訓(xùn)講座 目的 通過(guò)學(xué)習(xí)全國(guó)中醫(yī)院住院病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的標(biāo)準(zhǔn)和要求，讓各級(jí)各類(lèi)醫(yī)師 進(jìn)一步明確在住院病歷書(shū)寫(xiě)中的職責(zé)，規(guī)范醫(yī)療行為。 通過(guò)培訓(xùn)，讓各級(jí)各類(lèi)醫(yī)師掌握 上級(jí)醫(yī)師 查房記錄書(shū)寫(xiě)技巧，提高三級(jí)醫(yī)師查房記錄的質(zhì)量。 （ 2）負(fù)責(zé)住院病人所有病程記錄的書(shū)寫(xiě)工作，或負(fù)責(zé)審查修改非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病程記錄，同時(shí)必須及時(shí)親自簽字認(rèn)可。 （ 3）負(fù)責(zé)醫(yī)囑的處方簽注工作 住院病人的 任何醫(yī)囑 必須由 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 親自簽字完成。 對(duì)冒簽帶教醫(yī)師姓名的所有行為 ， 承擔(dān)違法違規(guī)的一切責(zé)任 。 醫(yī)院每位輪轉(zhuǎn)醫(yī)師按照衛(wèi)生部對(duì)規(guī)培人員的要求，一年內(nèi)應(yīng)完成住院大病歷 10份以上，作為規(guī)培和轉(zhuǎn)正考核的內(nèi)容，未按時(shí)按要求完成的人員，自己承擔(dān)后果。 協(xié)助科主任督導(dǎo)本科室各級(jí)各類(lèi)醫(yī)師及時(shí)完成 住院病人的各項(xiàng)病歷記錄；審查出院病歷的記錄質(zhì) 量 ， 要求相關(guān)醫(yī)師對(duì)不規(guī)范處及時(shí)修正；對(duì)照標(biāo)準(zhǔn) 如實(shí)為出院病歷 評(píng)審打分 ；督促主管醫(yī)師及時(shí)歸檔 出院病歷 ， 并在首頁(yè)簽字負(fù)責(zé) 。 （ 3）負(fù)責(zé)協(xié)助科主任完成或完善專(zhuān)科住院病歷的規(guī)范化設(shè)計(jì)。 （ 4）負(fù)責(zé)完整的住院病歷技術(shù)質(zhì)量的審查工作， 認(rèn)可中 西醫(yī)出院診斷 ， 在出院病歷的 首頁(yè)親自簽字 ，認(rèn)可該住 院病歷書(shū)寫(xiě)的技術(shù)質(zhì)量符合醫(yī)療質(zhì)量要求，承擔(dān)該病歷 出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量書(shū)寫(xiě)問(wèn)題的 相同級(jí)別 責(zé)任。逐項(xiàng)填寫(xiě)，不漏項(xiàng)，無(wú)法填寫(xiě)，給予注釋。 （ 2）首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)的 注意要點(diǎn) 門(mén)診診斷 與住院證保持一致； 入院診斷 與入院記錄第一診斷保持一致； 出院診斷 與出院記錄、入院記錄的最后診斷保持一致， 轉(zhuǎn)科病人 的出院診斷，若是不同的疾病，需要填寫(xiě) 二個(gè)主要診斷 ，說(shuō)明該病人在我院住院期間，通過(guò)不同的科室治療了二種主要的疾病，注意第一診斷應(yīng)該與主訴保持一致，才符合住院病歷書(shū)寫(xiě)的要求。 首頁(yè)門(mén)診診斷數(shù)個(gè) 住院證診斷一個(gè) 出院記錄入出院診斷有異 入院記錄診斷是首頁(yè)填寫(xiě)的依據(jù) 注意入院記錄的第一診斷“慢性咽喉炎”和補(bǔ)充診斷“急性支氣管炎” 首次病程記錄第一診斷的變化（）后面是急性支氣管炎，隨意性！ 注意看：首頁(yè)中醫(yī)入院診斷“咳嗽”、西醫(yī)診斷“急支炎”與出院記錄的入院診斷“外感”、“慢性咽炎”不一致。 首頁(yè) 入院診斷“ 咳嗽” 與 出院記錄 入院診斷 “外感”、 入院記錄 入院診斷 “梅核氣” 不一致。 （ 2）首頁(yè)西醫(yī)診斷“急