【正文】 械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、病人出室前狀況及出室后去向、器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。（8）患者出院應(yīng)寫出院小結(jié)。（4）℃以上，應(yīng)連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時(shí)記錄。2．一般患者護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床號(hào)、診斷、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。每次記錄首行空兩個(gè)字，第二行起頂格書寫。（4）每班下班前均需做出入液量小結(jié)及病情小結(jié)，大夜班作總結(jié)。搶救病人應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化，未能及時(shí)記錄，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。6．病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)士簽署全名。4．護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。2．護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。表格終末質(zhì)控由病人出院 或死亡的科室負(fù)責(zé)，如由病區(qū)轉(zhuǎn)入綜合ICU死亡的病人由原轉(zhuǎn)出病區(qū)負(fù)責(zé)終末 質(zhì)控。：縱行填寫，簽全名，無(wú)法簽名者可按手印。 ，楣欄項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確。：必須與醫(yī)生的出院診斷相符。（一般護(hù)理記錄單或危重病人護(hù)理記錄單），一般護(hù)理記錄單每次填寫監(jiān)測(cè)時(shí)間、結(jié)果及簽名，第二次監(jiān)測(cè)結(jié)果則另起一行記錄，依此類推；。：：填寫具體數(shù)據(jù)；關(guān)前清點(diǎn)、關(guān)后核對(duì)如相符打“√”，不相符打“X”。術(shù)畢時(shí)間：指手術(shù)醫(yī)生完成皮膚縫合的時(shí)間；離室時(shí)間：指病人離開(kāi)手術(shù)間時(shí)間，按實(shí)際時(shí)間填寫，記錄時(shí)間須具體到分鐘。．手術(shù)護(hù)理記錄單。： X光片，如未帶則寫“無(wú)”，帶入者則寫明張數(shù)；其他帶入物品，則據(jù)實(shí)填寫；帶入藥品則寫明藥品名稱與劑量。 “+”外，其余全部用藍(lán)筆填寫。頁(yè)碼單獨(dú)編號(hào)，從“1”開(kāi)始編碼。如原危重護(hù)理記錄單有空白欄，必須在護(hù)理記錄結(jié)束下行空兩格注明“以下空白”字樣。：，發(fā)生病情變化隨時(shí)記錄。：觀察護(hù)士每次記錄后簽全名。：按實(shí)際出量記錄，大便記錄克數(shù)。、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔：填寫測(cè)量的數(shù)字，不寫單位。醫(yī)囑開(kāi)具特護(hù)的病人需制定護(hù)理計(jì)劃。如原護(hù)理記錄單有空白欄，必須在記錄結(jié)束下行空兩格注明“以下空白”字樣，出院時(shí)護(hù)理記錄按照時(shí)間順序排列。病人化驗(yàn)檢陽(yáng)性結(jié)果,有相應(yīng)治療及護(hù)理措施須護(hù)理觀察的，應(yīng)在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。重點(diǎn)記錄客觀病情、護(hù)理行為及護(hù)理人員確實(shí)已經(jīng)做過(guò) 的事情。：記錄當(dāng)班護(hù)士觀察到的病情，執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)理計(jì)劃、采取護(hù)理措施后 病人的身心整體反映，病人及家屬對(duì)護(hù)理的需求； 向病人交代的有關(guān)注意事項(xiàng)及健康教育評(píng)價(jià)等；、心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮、備血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)、清潔灌腸、留置胃管、導(dǎo)尿等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項(xiàng)、術(shù)前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冒、月經(jīng)來(lái)潮等）。護(hù)理記錄分為一般病人和危重病人護(hù)理記錄單。．首次護(hù)理記錄、準(zhǔn)確。，整體護(hù)理病區(qū)病人須填寫，整體護(hù)理病區(qū)之間轉(zhuǎn)病人不需填寫入院評(píng)估，評(píng)估情況可在轉(zhuǎn)入記錄體現(xiàn)。（SOS醫(yī)囑）：在12小時(shí)內(nèi)有效，一般只執(zhí)行一次。、實(shí)習(xí)學(xué)生執(zhí)行醫(yī)囑，左上角由帶教護(hù)士簽名，右下角由執(zhí)行學(xué)生簽名，中間以斜線相隔。必要旱須清明重整醫(yī)囑時(shí)間(由醫(yī)生執(zhí)行)。、時(shí)間、醫(yī)生簽名等欄由醫(yī)生填寫。：開(kāi)始日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名等均由醫(yī)生填寫。、一級(jí)護(hù)理及特殊情況的病人按各科護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑執(zhí)行。呼吸根據(jù)病情監(jiān)測(cè)。，詢問(wèn)病人有過(guò)敏史者，記錄方式例：第一頁(yè)體溫表背面用紅筆記錄為有某藥物過(guò)敏史，后注明兩個(gè)感嘆號(hào)，例：“有青霉素過(guò)敏史！”。例：PG皮試（），普魯卡因皮試（）。：用藍(lán)黑色筆填寫。：用藍(lán)黑鋼筆填寫，血壓?jiǎn)挝挥胢mHg。:每24小時(shí)（7AM～次日7AM）統(tǒng)計(jì)總量一次，下夜班把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。如無(wú)大便，則以“0”表示；如系灌腸后的大便次數(shù)，則以“1/E” “0/E”表示（分子記錄大便次數(shù)）；若因手術(shù)需要，對(duì)已解過(guò)大便的病人仍需灌腸者，則以“13/2E”表示，（即灌腸前已解過(guò)大便一次，經(jīng)二次灌腸后又解大便三次），大便失禁或假肛則用“*”表示（無(wú)法控制大便次數(shù)者，為大便失禁），清潔灌腸后多次大便用*/E，若需要記錄大便量，畫斜線，斜線上記錄大便次數(shù)，斜線下記錄大便量。：用藍(lán)黑色筆填寫。并在體溫單上繪制，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏，兩者之間頭尾相連。，不需繪制體溫，在35℃以下寫明“體溫不升”（需低溫計(jì)測(cè)試者除外），相鄰前后兩次體溫不需連線。例如：測(cè)得體溫39℃，℃，℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃，℃，℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃。 34～36℃欄：用藍(lán)色簽字筆在34℃上填寫重要診療措施和特殊用藥，停止時(shí)注明“停xxx”，例如：在使用日期填寫“冰毯”、“地高辛”、“人工輔助呼吸”；停止日期填寫“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工輔助呼吸”。手術(shù)不寫時(shí)間。（或分娩后）日數(shù)：由當(dāng)天第一次繪制體溫時(shí)，用紅筆填寫，手術(shù)當(dāng)天寫“0”，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，寫“1”，依次填寫（分娩后日數(shù)填寫相同）。：用藍(lán)黒色筆填寫。：用藍(lán)黑色筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號(hào)、住院號(hào)。，護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。實(shí)習(xí)期間或試用期護(hù)理人員（新畢業(yè)一年，未取得護(hù)士資格證書）書寫的護(hù)理病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得合法資格并注冊(cè)的護(hù)理技術(shù)人員審閱并簽名。、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。第二篇：護(hù)理病歷書寫規(guī)范護(hù)理病歷書寫規(guī)范目 錄…………………………………2 …………………………………………………2 ……………………………………………4 ……………………………………………4 ………………………………………4 …………………………………………5 ………………………………………………5 …………………………………5 （特殊觀察）病人護(hù)理記錄單 ………………6 護(hù)理記錄（送手術(shù)記錄）……………………………7 …………………………………………7 …………………………………………7 …………………………………8 …………………………………………9 …………………………………9 …………………………………………9護(hù)理病歷書寫一般規(guī)則、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。（4）特殊指導(dǎo)應(yīng)針對(duì)該病作注意事項(xiàng)的指導(dǎo)，并記錄指導(dǎo)患者復(fù)診或就診時(shí)間。（3）患者出院前應(yīng)作必要的指導(dǎo)，并且要記錄齊全。（7）護(hù)理措施不能用醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)來(lái)代替。（2）提出護(hù)理問(wèn)題要及時(shí)，問(wèn)題的表達(dá)方式按規(guī)范格式書寫。入院評(píng)估表：（1）注意認(rèn)真檢查是否填寫齊全，避免漏項(xiàng)。指導(dǎo)時(shí)必須遵循中醫(yī)“三因制宜”的原則，針對(duì)每個(gè)患者病情的不同特點(diǎn)，從生活起居、情志調(diào)節(jié)、飲食調(diào)理、日常生活、用藥指導(dǎo)、特殊指導(dǎo)等六個(gè)方面提出簡(jiǎn)明扼要的指導(dǎo)內(nèi)容，便于記錄并積累資料，為護(hù)理科研和教學(xué)提供素材。四、護(hù)理記錄單記錄格式、內(nèi)容、要求與一般護(hù)理記錄單相同（附表6）。例如：皮膚完整性受損（與強(qiáng)迫體位、全身營(yíng)養(yǎng)不良性水腫有關(guān)）對(duì)（與護(hù)士未及時(shí)翻身、組織受壓有關(guān)）錯(cuò)④護(hù)理診斷要有針對(duì)性，注意患者個(gè)體差異，掌握“同病異護(hù)”“異病同護(hù)”、“因人、因時(shí)、因地制宜”的原則。②護(hù)理診斷應(yīng)表達(dá)完善準(zhǔn)確，括號(hào)內(nèi)說(shuō)明診斷的依據(jù)、原因等相關(guān)因素。中醫(yī)護(hù)理診斷（護(hù)理問(wèn)題）（1）概念診斷就是對(duì)病因、病癥進(jìn)行調(diào)查了解，經(jīng)過(guò)分析研究，然后做出的判斷。心理社會(huì)評(píng)估：沒(méi)有符合的項(xiàng)目可以不選擇，空格按要求填寫。②主要癥狀如精神萎靡、面色少華、腹痛、腰痛、納呆等。主訴及簡(jiǎn)要病情（1）主訴簡(jiǎn)明扼要地用一兩句話敘述患者最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。第一篇：中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范一、中醫(yī)整體護(hù)理病歷在現(xiàn)代護(hù)理觀的指導(dǎo)下，采用中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方法，對(duì)患者實(shí)行辨證施護(hù)全過(guò)程的完整記錄。（2）入院診斷中西醫(yī)診斷可選填主要診斷1～2個(gè)。①本次發(fā)病的原因（誘因），如感受風(fēng)寒、飲食不節(jié)。⑤四診內(nèi)容在望、聞、問(wèn)、切的理論指導(dǎo)下，全面評(píng)估患者的整體情況，重點(diǎn)了解與主證有關(guān)的陽(yáng)性體征，以利辨證分析和提出護(hù)理診斷，各項(xiàng)內(nèi)容可選擇打勾，若無(wú)合適的選擇，請(qǐng)?jiān)谄渌麢趦?nèi)描述清楚。三、護(hù)理診斷/問(wèn)題項(xiàng)目表（附表9）根據(jù)患者入院評(píng)估，參照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，按急重為主的順序，將患者的護(hù)理診斷/問(wèn)題列入“護(hù)理診斷/問(wèn)題項(xiàng)目表”。（2）要求①護(hù)理診斷的順序，可按馬斯洛基本需要層次論進(jìn)行排列，優(yōu)先解決生理需要，以后隨著病情變化隨時(shí)提出新的護(hù)理問(wèn)題，均應(yīng)記錄于此表內(nèi)。③在書寫相關(guān)因素時(shí)，防止書寫易引起法律糾紛的陳述。（2）護(hù)理評(píng)價(jià)的記錄，必須是此護(hù)理診斷基本解決或出院前最后一次的評(píng)價(jià)結(jié)果，如護(hù)理診斷：體溫過(guò)高（39℃），在住院期間可反復(fù)出現(xiàn)多次，其“評(píng)價(jià)”只記錄最后正常的日期或出院前的體溫。出院指導(dǎo)患者出院前的養(yǎng)生指導(dǎo)是實(shí)施整體護(hù)理的一項(xiàng)內(nèi)容，通過(guò)健康教育，教會(huì)患者自我調(diào)養(yǎng)及自我保健的方法。一般應(yīng)挑選本科的辨證施護(hù)病種來(lái)書寫。護(hù)理診斷：（1）要從入院評(píng)估表記錄的病情資料進(jìn)行辨證分析，尋找護(hù)理問(wèn)題。（5）提出的護(hù)理問(wèn)題必須有可行性，與護(hù)理措施相對(duì)應(yīng)，通過(guò)護(hù)理措施可以解決的（6）護(hù)理措施要有針對(duì)性（即要針對(duì)提出的問(wèn)題及問(wèn)題依據(jù)來(lái)制定），而且內(nèi)容要具體落實(shí)到患者身上，要突出中醫(yī)辨證施護(hù)特點(diǎn)，必要措施不能遺漏。（2）每項(xiàng)指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)重復(fù)向患者和家屬重復(fù)講述（如患者某天有新用開(kāi)藥，應(yīng)及時(shí)作用藥指導(dǎo)）。（3）出院指導(dǎo)內(nèi)容要有針對(duì)性，要具體，不能以提綱式記錄，必要的指 導(dǎo)不能遺漏。（3）科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)病歷評(píng)閱并簽名。通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。，并由相應(yīng)的護(hù)理技術(shù)人員簽名。：米m 厘米cm 毫米mm 微米u(yù)m 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。 書寫時(shí)間一律用24小時(shí)制。例如：內(nèi)二科→外一科，2→3。：由當(dāng)天第一次繪制體溫時(shí)，用藍(lán)黑筆填寫，從入院當(dāng)天為第一天寫“1”，連續(xù)寫至出院當(dāng)日。 42～40℃欄：在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅筆縱行填寫入院/手術(shù)/分娩/轉(zhuǎn)入/出院/死亡