病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量分析-資料下載頁(yè)
2024-10-06 08:45本頁(yè)面
【正文】 二）運(yùn)行病歷所有運(yùn)行病歷的檢查，亦可按《病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以說(shuō)明；病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄病情一次；（三）門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合規(guī)范，若缺項(xiàng)、漏項(xiàng)或未按時(shí)進(jìn)行傳染病、腦卒中、冠心病報(bào)告卡報(bào)告的，查實(shí)每份扣100元，扣款落實(shí)至個(gè)人。腹瀉門診腹瀉登記本按時(shí)登記。（四）存在少收、漏收現(xiàn)象的，一經(jīng)查實(shí)按少收、漏收兩倍罰款。（五）全院藥占比控制在50%以下。果里鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院附：質(zhì)控委員會(huì)名單組長(zhǎng)：鞏武副組長(zhǎng)：耿金慶王永濤曲慶梁組員：周立新宋娟張翠霞榮娟朱文磊李書(shū)光王德超李楚 臨床醫(yī)生上交病歷要求及程序：一、要求，各種告知書(shū)、復(fù)印件都要求齊全。如：體溫單、醫(yī)囑單都應(yīng)是完成后再交，若空白頁(yè)未填寫(xiě)交上，視為缺頁(yè)。二、程序患者入院及時(shí)寫(xiě)病歷下醫(yī)囑打印病歷和醫(yī)囑醫(yī)生簽名當(dāng)班護(hù)士簽名醫(yī)囑更改后及時(shí)抄寫(xiě)當(dāng)班護(hù)士簽名患者出院及時(shí)下出院醫(yī)囑當(dāng)班護(hù)士系統(tǒng)結(jié)賬醫(yī)生打印病歷下午當(dāng)班護(hù)士處理醫(yī)囑完整病歷交給主管醫(yī)生交給科主任簽字檢查交到回訪中心 附：出院病歷排序第五篇：把控病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量把控病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院的永恒主題，病歷質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的綜合反映。病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)反映了醫(yī)院核心制度的落實(shí)情況。五月份有關(guān)專家對(duì)我院進(jìn)行了等級(jí)醫(yī)院的復(fù)評(píng)，其中病案評(píng)審是必不可少的內(nèi)容，總體得到了專家組的好評(píng)，但也存在很多缺陷和問(wèn)題。而因?yàn)榕R床工作的繁忙，我們很多科主任及質(zhì)控員也不太重視病案質(zhì)量的管理，到6月份為止，幾乎沒(méi)有一個(gè)質(zhì)控員上交病歷質(zhì)控單，也就是說(shuō)今年以來(lái)病歷質(zhì)量控制就等于零，這是一個(gè)比較嚴(yán)重的問(wèn)題，我們醫(yī)務(wù)科認(rèn)為到了不得不整改的時(shí)候，根據(jù)我院的實(shí)際情況，提出以下幾項(xiàng)整改措施一、領(lǐng)導(dǎo)重視，科室積極參與隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái)，人們的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，病歷作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要文書(shū)已逐步走向公開(kāi)，這也是在病歷管理上對(duì)我們提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)建設(shè)普遍有所加強(qiáng)，雖然生化學(xué)、細(xì)菌學(xué)、X線、超聲波、CT、核磁共振、同位素及電子計(jì)算機(jī)等已廣泛應(yīng)用于臨床，但病歷的地位不可動(dòng)搖，仍是建立診斷的主要依據(jù)，所以在整個(gè)醫(yī)療行為過(guò)程中，病歷管理顯得尤為重要，因此應(yīng)在加強(qiáng)業(yè)務(wù)管理和質(zhì)量控制基礎(chǔ)上，加大對(duì)病歷質(zhì)量控制方面的力度，各位臨床科主任要把病歷管理作為諸多醫(yī)療環(huán)節(jié)中的重中之重。我院領(lǐng)導(dǎo)在病歷管理上已經(jīng)十分重視，成立了專門的病案質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，并有院長(zhǎng)親自擔(dān)任組長(zhǎng)，但在實(shí)際工作中，各位科主任因?yàn)闃I(yè)務(wù)工作繁忙往往有所忽略，據(jù)此我們提出重整病歷質(zhì)控員隊(duì)伍，由各科主任選拔責(zé)任心強(qiáng)，工作積極，有培養(yǎng)前途的年輕人做質(zhì)控員（具體要求另述），配合醫(yī)務(wù)科做好工作。二、質(zhì)控管理內(nèi)容完備，流程流暢，獎(jiǎng)懲措施有力醫(yī)院這幾年已經(jīng)逐步完善了病案管理的各項(xiàng)制度，并以文件形式發(fā)至各臨床科室，只是最近兩年因?yàn)椴粩嘣黾拥姆敝毓ぷ鳎沟梦募玖饔谛问?，沒(méi)有得到很好的實(shí)施，希望通過(guò)本次整改，能使質(zhì)量控制的內(nèi)容趨于完備。質(zhì)控流程在我院已經(jīng)有過(guò)幾次改變，但流暢程度一直是一個(gè)問(wèn)題，在此我們重申一下病歷質(zhì)控流程：臨床醫(yī)師接受規(guī)范化病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)（最主要是針對(duì)新進(jìn)人員）→質(zhì)控醫(yī)師對(duì)本科室所有住院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，并把發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（包括好的和壞的）回報(bào)科主任→科主任每月抽查十份有質(zhì)控員檢查過(guò)的病歷，將結(jié)果及整改情況上報(bào)醫(yī)務(wù)科→醫(yī)務(wù)科隨機(jī)抽取全院歸檔病歷的5%有各科室質(zhì)控員輪流集中檢查，并將病案書(shū)寫(xiě)缺陷及問(wèn)題記錄并反饋給本人→院部根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲。病歷書(shū)寫(xiě)的獎(jiǎng)懲措施醫(yī)院一直都在做，但不是十分有力，在此建議將病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的好壞與科室獎(jiǎng)金掛鉤，獎(jiǎng)可以重獎(jiǎng)，罰可以重罰，并可以掛網(wǎng)公示，而對(duì)醫(yī)生本人而言，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量應(yīng)與個(gè)人職稱晉升關(guān)聯(lián)，比如說(shuō)在五年內(nèi)發(fā)現(xiàn)書(shū)寫(xiě)有一份丙級(jí)病歷或三份乙級(jí)病歷的醫(yī)師可以延緩晉升或延遲聘任。三、病歷質(zhì)控要抓重點(diǎn)，抓難點(diǎn) 所謂重點(diǎn)難點(diǎn)有兩方面的意思，一是個(gè)別科室的科主任及質(zhì)控員本身就不重視病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，因此要加大力度做好這部分人的思想工作，真正意義上做到全院醫(yī)生全參與。二是把在屢次檢查中存在病歷書(shū)寫(xiě)缺陷的醫(yī)師作為重點(diǎn)人員，加大對(duì)他們的培訓(xùn)力度和檢查次數(shù)，如果屢教不改的可以調(diào)離臨床一線工作，只有這些重點(diǎn)醫(yī)師的病歷寫(xiě)好了，才能使醫(yī)院病歷質(zhì)量得到整體提高。
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