【正文】 《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋制度，提高病歷質(zhì)量?；颊呒霸挟a(chǎn)婦的大便次數(shù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間為前一天15：00（不包括15：00）當(dāng)天 15：00（包括15：00）新入院病人體溫監(jiān)測(cè)：當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸2次，連續(xù)測(cè)量2天，2天后每天1次。（八）辯證施護(hù)記錄單計(jì)劃時(shí)間只有年、月、日，無(wú)具體時(shí)間。產(chǎn)程中缺乏對(duì)膀胱充盈度的觀察。（四）待產(chǎn)記錄單待產(chǎn)孕婦入院后無(wú)待產(chǎn)記錄填寫(xiě)。新生兒的大便次數(shù)未統(tǒng)計(jì)在體溫單中。體溫超過(guò)正常，測(cè)量體溫頻次不正確。中夜班無(wú)待產(chǎn)記錄?；钴S期和第二產(chǎn)程觀察記錄頻次不正確。主管護(hù)士未及時(shí)進(jìn)行辯證而施護(hù)。發(fā)熱病人：~ ℃每天測(cè)3次，正常后連測(cè)3天改為常規(guī)體溫監(jiān) 測(cè)；℃每天測(cè)4次，正常后連測(cè)3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測(cè)； ℃每4小時(shí)測(cè)1次，體溫正常后連測(cè)3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測(cè)。我院對(duì)病歷質(zhì)量管理將實(shí)行臨床治療組負(fù)責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：（一）基本要求臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責(zé)范圍,完成一定數(shù)量的病歷書(shū)寫(xiě)并達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求。住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書(shū)寫(xiě)登記本、評(píng)分表交醫(yī)務(wù)科核實(shí)備案。每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。再借時(shí)，須歸還后方可。保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。其內(nèi)容包括臨床病歷書(shū)寫(xiě)、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)技報(bào)告書(shū)寫(xiě)等。（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）。（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報(bào)告單）。（一）病史：（1）主訴陰道流血或月經(jīng)異常者，需詳細(xì)問(wèn)初潮年齡，月經(jīng)周期，出血量及出血持續(xù)時(shí)間。）（4）主訴腹部血塊者，應(yīng)注意發(fā)病時(shí)間原發(fā)部位，血塊大小、生長(zhǎng)速度、活動(dòng)度、硬度及有無(wú)規(guī)律伴隨癥狀，（如月經(jīng)期變化有無(wú)慢性或急性腹絞痛，有無(wú)膀胱、直腸或胸部等鄰近臟器的受壓迫癥狀），注意與妊娠、腹水及尿頻留等鑒別（5）主訴腹痛者，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)發(fā)作時(shí)間、部位、性狀、嚴(yán)重程度、步驟、演變情況、發(fā)作誘因與月經(jīng)的關(guān)系或其它癥狀（閉經(jīng)早孕反應(yīng)等）腹痛發(fā)作的部位，有無(wú)轉(zhuǎn)移，伴發(fā)癥狀（如發(fā)熱、嘔吐、腹脹、休克尿頻、腹瀉陰道流血、便血等）治療情況以及以往有無(wú)發(fā)作史及手術(shù)史。（量、色、氣味）白帶及其性狀。，檢查陰道滴蟲(chóng)霉菌及清潔度。（3）有無(wú)早孕反應(yīng)程度，持續(xù)時(shí)間，介紹后幾個(gè)月感000有無(wú)陰道流血（時(shí)間、量、是否規(guī)律有腹痛）介紹后有無(wú)心悸、氣短、頭暈、下肢水腫。：結(jié)婚年齡、愛(ài)人年齡及健康狀況，是否近親結(jié)婚，妊次及產(chǎn)次，每胎均需詳細(xì)記錄分娩經(jīng)過(guò)及產(chǎn)后情況，特別是難產(chǎn)史及產(chǎn)后出血史。第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲制度病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲制度（一）歸檔病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7 天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）住院病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）按《病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。質(zhì)控流程在我院已經(jīng)有過(guò)幾次改變，但流暢程度一直是一個(gè)問(wèn)題，在此我們重申一下病歷質(zhì)控流程：臨床醫(yī)師接受規(guī)范化病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)（最主要是針對(duì)新進(jìn)人員）→質(zhì)控醫(yī)師對(duì)本科室所有住院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，并把發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（包括好的和壞的）回報(bào)科主任→科主任每月抽查十份有質(zhì)控員檢查過(guò)的病歷，將結(jié)果及整改情況上報(bào)醫(yī)務(wù)科→醫(yī)務(wù)科隨機(jī)抽取全院歸檔病歷的5%有各科室質(zhì)控員輪流集中檢查，并將病案書(shū)寫(xiě)缺陷及問(wèn)題記錄并反饋給本人→院部根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲。三、病歷質(zhì)控要抓重點(diǎn)，抓難點(diǎn) 所謂重點(diǎn)難點(diǎn)有兩方面的意思，一是個(gè)別科室的科主任及質(zhì)控員本身就不重視病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，因此要加大力度做好這部分人的思想工作，真正意義上做到全院醫(yī)生全參與。病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)反映了醫(yī)院核心制度的落實(shí)情況。腹瀉門(mén)診腹瀉登記本按時(shí)登記。住院病歷每丟失1頁(yè)扣50元，丟失整份病歷扣500元。二、體檢檢查：：注意全身營(yíng)養(yǎng)，發(fā)育、精神狀態(tài)，仔細(xì)檢查重要內(nèi)容，有無(wú)高血壓，浮腫和心肺肝腎甲狀腺乳房異常等，并檢查身高體重有無(wú)浮腫等。（5）孕早期有無(wú)病毒感染，如流產(chǎn)、風(fēng)疹、肝炎等。二、產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)在于詳細(xì)詢(xún)問(wèn)月經(jīng)史、末次月經(jīng)時(shí)間，本次妊娠過(guò)程，有無(wú)病毒感染及用藥情況，有無(wú)陰道出血、頭痛、心悸氣短、下肢水腫等癥狀，仔細(xì)檢查胎兒及骨盆估計(jì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。外翻，贅生物，舉痛接觸性出血，宮頸管內(nèi)有無(wú)出血或分泌物。,詳細(xì)記錄初潮年令，月經(jīng)周期及周期持續(xù)時(shí)