病歷書寫基本規(guī)范試題(完整版)
【正文】 方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（）A、5 B、6 C、7 D、8死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）A、6 B、8 C、12 D、241主訴言語要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴謹、盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語，一般不宜超過。（）A、病例特點 B、診斷依據(jù) C、鑒別診斷 D、診斷依據(jù) E、診療計劃需要在24小時內(nèi)完成的有。 （）? ()天內(nèi)至少每天記錄一次病程錄。()小時內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師需與患者進行知情同意談話，并簽字。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后小時內(nèi)。既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、預(yù)防接種史、輸血史、食物或 等。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：入院48 小時內(nèi)完成。新規(guī)范細化了入院記錄中的，的具體書寫內(nèi)容。②、增加了“擬診討論”名詞。③、本科疾病在前，他科疾病在后。手術(shù)記錄應(yīng)當由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有 手術(shù)者簽名。各種病歷資料完成的時限①、門（急）診病歷：由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。⑥、死亡病例討論記錄：內(nèi)完成。、復(fù)診、急診病歷，急診病歷書寫就診時應(yīng)當具體到（）。 ()(主訴、體征、重要檢查結(jié)果) 二、填空題：，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急、危重患者需下達口頭醫(yī)囑時，()應(yīng)復(fù)誦一遍。 小時:出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在多少時間內(nèi)完成（）。（）A、12小時 B、24小時 C、36小時 D、48小時2化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 小時內(nèi)歸入病歷。（）A、5分鐘 B、10分鐘 C、30分鐘 D、60分鐘交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后 小時內(nèi)完成。由 醫(yī)師書寫？（）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。疑難病例討論記錄是指由（）以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。（）A、1 B、2 C、3 D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院 小時內(nèi)完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48藥物醫(yī)囑的順序。（）A、12小時 B、24小時 C、36小時 D、48小時二、多選題：（每題5分）病歷書寫應(yīng)當。 : 病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次員，應(yīng)重危（病 員和驟然惡)化病。（）小時據(jù)實補記。應(yīng)當書寫()病歷。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出
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