【正文】 腸前已有一次大便，灌腸后又有一次大便，“C”表示導(dǎo)尿，“*”表示大小便失禁。體溫超過39℃，要做降溫處理，半小時后再測體溫，結(jié)果以藍（黑）墨水筆圈畫在同一縱格內(nèi)，并以藍（黑）虛線與原體溫相接連。（4）體溫、脈搏、呼吸欄①入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、離院、返回、出院或死亡時間等，在相應(yīng)時間欄內(nèi)頂格豎式填寫，每字占兩小格，豎波折號占三小格，并填寫相應(yīng)時間具體到分鐘。器械護士和巡回護士在手術(shù)結(jié)束前對手術(shù)器械和敷料進行清點，器械、敷料的數(shù)量與手術(shù)前不相符時，應(yīng)要求手術(shù)醫(yī)師不得縫合，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)注明并由手術(shù)醫(yī)師簽名。（10）每次記錄結(jié)束均需簽全名。（2）病重、手術(shù)當(dāng)日、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)入的病人，護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求隨時做好記錄。將結(jié)果填寫在記錄單、體溫單上。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。進修護士經(jīng)護理部、科室考核合格報護理部備案后可獨立書寫護理病歷，考核不合格者應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教護士審閱、修改并簽名。3．住院護理病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍（黑）墨水或碳素墨水筆，體溫單中脈搏用紅墨水筆表示，醫(yī)囑單中藥物皮試陽性、手術(shù)護理記錄單中藥物過敏用紅墨水筆表示。需復(fù)寫的資料可用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。7．上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的病歷的責(zé)任。（1）護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求，觀察病情變化并做好記錄，日間至少1小時記錄1次，夜間至少2小時記錄1次。（5）病情變化及護理措施欄主要記錄病情觀察、護理措施和效果。（3）手術(shù)及特殊檢查要書寫手術(shù)名稱或檢查名稱、麻醉方式、麻醉清醒時間、回病房時間、傷口、引流情況及注意事項，特殊檢查連續(xù)記錄2天，手術(shù)病人連續(xù)記錄3天。3．手術(shù)護理記錄手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者手術(shù)護理情況及術(shù)中所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。4．體溫單體溫單為表格式，內(nèi)容包括：患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、住院 日數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)、頁碼等。②體溫、脈搏、呼吸應(yīng)當(dāng)同步測量并記錄。復(fù)試體溫未降時，可在原體溫的右上方用藍（黑）墨水筆畫“V”表示。若需記錄大便量時，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。④每周至少測體重、血壓各一次。（2）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘。（8）藥物皮膚試驗，陰性用藍（黑）墨水或碳素墨水筆在醫(yī)囑上書寫“陰性”，陽性用紅墨水筆書寫“陽性（+）”。書寫過程中出現(xiàn)錯別字，應(yīng)用同色筆畫雙線在錯別字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。 使用規(guī)范漢字，簡體字，異體字按《新華字典》(1992年重排本)為準，杜絕錯別字。每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，中間用短橫線隔開（如200029），其余6天不填年、月，只填日；如在6天當(dāng)中遇到新的月份或開始時，則應(yīng)填月、日或年、月、日。，如下午5時30分由內(nèi)一轉(zhuǎn)入內(nèi)二，由內(nèi)二接受時填寫“轉(zhuǎn)入—五時三十分”。在縱行35℃以下填寫降溫方式如（酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷），如果采用兩種以上物理方式降溫的寫“物理降溫”。、心率超過180次/分，一律畫在180次處，并在脈搏右側(cè)同格內(nèi)用紅筆畫一向上箭頭。例如：2/500（g）。，每周最少一次，新入院病人當(dāng)天須測血壓一次。：藍黑色筆寫括號，陰性結(jié)果用在括號內(nèi)寫“”；陽性結(jié)果，用紅筆在括號內(nèi)寫“+”，并在第一頁體溫表的背面用紅筆寫上某年某月某日某時間某藥敏試驗陽性，并注明兩個感嘆號，例“2001年4月7日10AM青霉素藥敏試驗陽性！”。176。護士用電腦處理醫(yī)囑后在護士欄簽名。（prn醫(yī)囑）：有效時間在24小時以上，須由醫(yī)生注明停止時間后方為失效，護士每次執(zhí)行后須在臨時醫(yī)囑單記錄，注明執(zhí)行時間和簽名，并按臨時醫(yī)囑錄入電腦。執(zhí)行后由護士填寫執(zhí)行時間及簽名，并按臨時醫(yī)囑輸入電腦。，待病人能與護士交談或有陪人再填心理、社會方面內(nèi)容。：每天只填一次，由首班填。、責(zé)任護士查房對病情和病人健康狀況的分析及措施的意見，醫(yī)療會診意見等主觀資料不歸入護理病歷。：書寫記錄結(jié)束簽全名。：填寫輸液、輸血、飲食等。：根據(jù)專科需要觀察的特殊項目填寫，如空白欄不夠記錄，可用同色筆雙線劃改出量、入量欄。，病情變化及處理需記錄于護理記錄單，根據(jù)醫(yī)囑填寫項目欄，表格中不需觀察的項目欄可以空白，記錄單頁碼單獨編號，從“1”開始編碼，不同時間段的特殊觀察記錄，表格可延續(xù)使用。如有藥物過敏史，記錄于術(shù)前情況欄。：：指病人進入手術(shù)間的時間；手術(shù)時間：指手術(shù)醫(yī)生開始切皮膚時間；按實際時間填寫，記錄時間為24小時制，具體到分鐘?！拔锲访Q”空白欄。：記錄病人住院期間的簡要治療和主要的護理措施、護理效果，病人出院、轉(zhuǎn)院時的健康狀況。 綜合ICU、NICU為無陪護病區(qū)，不需健康教育評估表。二、入院評估表眉欄（1）職業(yè)如“醫(yī)師”不能寫“醫(yī)務(wù)”，工人應(yīng)寫“煤炭工人”、“紡織工人”等。④生命體征填寫入院當(dāng)日第一次測量的數(shù)據(jù)。它是以中醫(yī)八綱辨證為綱，用四診合參進行辨證分析，是選擇施護措施達到整體健康平衡目標的重要依據(jù)。2 護理評價（1）對每個護理診斷/問題實施相應(yīng)的護理措施后，其結(jié)果和評價請按括號內(nèi)標準（A：已解決，穩(wěn)定；B：基本解決，有明顯的改善和進步；C：變化不明顯，稍有緩解；D：無進展，未解決；E：惡化），選擇相應(yīng)的符號，填在表中的“評價”欄內(nèi)。中醫(yī)護理病歷書寫要求評估患者：病種、病情、合作程度等（可查看原有病歷、與醫(yī)生溝通等）問病史（包括現(xiàn)病史及主訴、既往史、過敏史等，其余按入院、住院評估根據(jù)病情作必要的體查，如四測、心肺聽診、查瞳孔等，并記錄入院當(dāng)天需做好住院安全防范指導(dǎo)及有關(guān)制度的介紹，以后每天根據(jù)病情及患者的動態(tài)情況作針對性的健康指導(dǎo)整理病歷資料，記錄所見所做：入院評估表→住院評估表→護理記錄表→健康教育記錄表→出院記錄表注意事項：每季上交的護理病歷應(yīng)選住院時間超過一周的患者。（4）提護理問題要有針對性，要體現(xiàn)動態(tài)性、階段性，隨病情轉(zhuǎn)歸及時修改。（2）內(nèi)容要簡明扼要、全面、具體、無虛設(shè)。一、基本要求（一）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。（八）上級護理人員有審查修改、補充下級護理人員書寫的護理記錄的責(zé)任。（二）護理記錄應(yīng)當(dāng)具有動態(tài)和連續(xù)反映病情的特點。（八）中醫(yī)院的護理記錄應(yīng)體現(xiàn)辨證施護特點。(4)在護理記錄單上劃一條紅色線，在紅線下方記錄出入量。，使病情變化的描述更精練，各種量化指標更具連貫性。（八）術(shù)中用血情況等重要內(nèi)容記錄在備注欄內(nèi)。住院病歷編排次序住院期間病歷編排次序體溫單（按日期倒排）長期醫(yī)囑單（按日期倒排）臨時醫(yī)囑單（按日期倒排）入院記錄病程記錄（1）、日常病程記錄（按日期倒排）(2)、首次病程記錄（3）、術(shù)前討論記錄（4）、產(chǎn)前記錄(5)、麻醉記錄（6）、手術(shù)護理記錄（7）、手術(shù)記錄（8）、分娩記錄（9）、會診記錄（按日期倒排，包括麻醉會診）特殊治療記錄單（如血液病治療記錄、糖尿病治療記錄等，按日期倒排）一般（危重）患者護理記錄單（按日期倒排）特殊器械檢查報告單（包括X線報告，超聲報告等，依次分類，按日期倒排）專科檢查（包括視野、聽力檢查等，按日期倒排）常規(guī)化驗報告單（自上而下貼于專用紙邊線上，按日期倒排）1特殊化驗報告單1各種特殊檢查治療知情同意書（如輸血同意書、手術(shù)同意書、醫(yī)患協(xié)議等，按日期倒排）1住院病案首頁及入院通知單1實習(xí)生病歷1門診病歷 出院病歷編排次序出院期間病歷編排次序住院病案首頁及入院通知單出院記錄（或死亡記錄）死亡討論記錄入院記錄病程記錄（1）、首次病程記錄(2)、日常病程記錄（按日期順排）（3）、術(shù)前討論記錄（4）、產(chǎn)前記錄(5)、麻醉記錄（6）、手術(shù)護理記錄（7）、手術(shù)記錄（8）、分娩記錄（9）、會診記錄（按日期順排，包括麻醉會診）特殊治療記錄單（如血液病治療記錄、糖尿病治療記錄等，按日期順排）一般（危重）患者護理記錄單（按日期順排）特殊器械檢查報告單（包括X線報告，超聲報告等，依次分類，按日期順排）專科檢查（包括視野、聽力檢查等，按日期順排）常規(guī)化驗報告單（自上而下貼于專用紙邊線上，按日期順排）1特殊化驗報告單1長期醫(yī)囑單（按日期順排）1臨時醫(yī)囑單（按日期順排）1體溫單（按日期順排）1各種特殊檢查治療知情同意書（如輸血同意書、手術(shù)同意書、醫(yī)患協(xié)議等，按日期順排）1尸體解剖報告單1住院病歷質(zhì)量評定記錄表1死亡患者的門診病歷病歷書寫基本規(guī)范第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。若出現(xiàn)書寫錯誤應(yīng)在錯字上雙線標識，并保持原記錄清晰可辨，一頁內(nèi)涂改三處以上應(yīng)重新書寫，代抄者保留原稿，一并放入病歷內(nèi)，修改處需要用藍黑墨水簽名，不得用刀刮，膠粘，涂黑等方法掩蓋或者去除原來的字跡。５，護士記錄后簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，簽名后應(yīng)由注冊護士審查修改并簽名，簽名格式：。４，詳細記錄出入量：（１）每餐食物記在入量的項目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準確記錄入量。９，２４小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標識。６，死亡患者應(yīng)重點敘述搶救經(jīng)過，搶救時間，死亡時間。８，化驗陽性結(jié)果。１１，因搶救危重患者未能及時書寫病歷時，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后６小時內(nèi)據(jù)實補記并加以說明。（３）出量 包括尿量，嘔吐量，大便，各種引流量，除記錄毫升外，還須將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。危重患者記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。３，病情欄內(nèi)記錄：應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及時依據(jù)日期時間順序記錄下來，同時記錄所采取的護理措施和效果。第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。會診記錄應(yīng)另頁書寫。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診 斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。：提出具體的檢查及治療措施安排。第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。女性患 者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。對患者提供的藥