病歷書寫規(guī)范試題及答案(完整版)
【正文】 間不應(yīng)超過48小時(shí)，二級醫(yī)院不超過72小時(shí)。修改病歷者用（）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。第一篇：病歷書寫規(guī)范試題及答案2013年病歷書寫規(guī)范試題填空題：手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由（）完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項(xiàng)目，填寫時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。（）長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。、出院日期、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。原則上不能空行。 科簡會診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。（）長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字?；颊呷朐汉笥山?jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。 科簡會診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。、婚育史、家族史、月經(jīng)史、輸血史。病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時(shí)內(nèi)完成。（）入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。、出院日期、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項(xiàng)目，填寫時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。（）三級醫(yī)院留住觀察時(shí)間不應(yīng)超過48小時(shí)，二級醫(yī)院不超過72小時(shí)。 二、多選題：過去病史包括下列哪幾項(xiàng)（） E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（） 下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（） 交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（） 現(xiàn)病史內(nèi)容包括（） 、年齡、職業(yè)住院志的書寫形式包括（） 使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（） 死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（） 輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（） 門診病歷包含（） 三、判斷題：醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。上級醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時(shí)內(nèi)完成。原則上不能空行。病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計(jì)超過（）個(gè)字應(yīng)重新書寫。判斷題死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時(shí)內(nèi)完成。（）主訴書寫
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